Tendinopatia de Aquiles / Tendinite de Aquiles | Diagnóstico e tratamento
Tendinopatia de Aquiles / Tendinite de Aquiles | Diagnóstico e tratamento
A tendinopatia de Aquiles é uma condição músculo-esquelética comum caracterizada por dor e disfunção localizadas relacionadas com a carga do tendão de Aquiles. É comum tanto em populações atléticas como em pessoas sedentárias, e muitos sofrem de deficiências profundas e duradouras em actividades como andar e correr (Turner et al. 2020).
A tendinopatia de Aquiles afecta cerca de 9% dos corredores recreativos e até 5% dos atletas profissionais, sendo que esta condição pode pôr termo à carreira(Lysholm et al, 1987). A incidência da tendinopatia de Aquiles da porção média na prática geral na população adulta é de 2,35 por 1000 e, em 35% dos casos, foi registada uma relação com a atividade desportiva(de Jonge et al, 2011).
A tendinopatia de Aquiles é uma condição que resulta na perda da arquitetura normal do colagénio, substituída por material amorfo e mucinoso, hipercelularidade, aumento dos glicosaminoglicanos e neovascularização(Cook et al. 2009). O tendão pode ser afetado na sua substância média, normalmente a 2 cm a 6 cm do ponto de inserção, ou no próprio ponto de inserção.
Mecanismo patogénico
A elevada prevalência entre os corredores aponta para a sobrecarga mecânica como um importante fator etiológico. Os principais factores de risco incluem a idade avançada, o sexo masculino, o índice de massa corporal elevado, a hipercolesterolemia e a presença de variantes genéticas de genes relacionados com os mecanismos do colagénio. Os factores etiológicos intrínsecos postulados incluem a vascularização do tendão, a fraqueza, bem como a falta de flexibilidade do complexo gastrocnémio-sola, o pé cavo e a instabilidade lateral do tornozelo (Van Der Vlist et al. 2019).
A sobrecarga mecânica resulta em inflamação, embora a inflamação não seja uma inflamação completa típica(Anderson et al. 2010). Os tenócitos produzem mediadores inflamatórios como a Substância P e a Prostaglandina E2. A região peritendinosa enche-se de exsudado fibrinoso (percetível como crepitação) e forma aderências. O desequilíbrio entre a degeneração e a síntese da matriz conduz a alterações intra-tendinosas. As quatro pedras angulares da histopatologia são a ativação celular/aumento do número de células, aumento da substância fundamental, desarranjo do colagénio e neovascularização (Alfredson et al. 2007).
Existem também provas de inflamação neurogénica na presença de neuropeptídeos como a substância P e os peptídeos relacionados com o gene da calcitonina. A via neural pode estar associada à neovascularização. As biópsias mostraram que os nervos estão em estreita relação com a neovascularização em áreas de tendinose(Bjur et al. 2005).
Os mecanismos da dor na tendinopatia não são claros, mas pensa-se que envolvem a nocicepção local mediada por alterações nos tenócitos (Rio et al. 2014). A etiologia da tendinopatia crónica é complexa e multifatorial. O entendimento atual é o desequilíbrio entre as exigências de carga colocadas no tendão e a sua capacidade de remodelação(Cook et al. 2009).
Apresentação clínica e exame
O grupo mais comum que apresenta tendinopatia não insercional do Aquiles são os atletas, especialmente os corredores de média e longa distância. Um sintoma comum é a rigidez matinal ou a rigidez após um período de inatividade. À medida que a doença progride, a dor pode ocorrer mesmo com pequenos esforços e interferir com as actividades da vida diária. Em casos graves, a dor persiste em repouso. Na fase aguda, o tendão está difusamente inchado e edematoso e a sensibilidade é normalmente maior 2-6 cm proximal à inserção do tendão. Nos casos crónicos, pode estar presente um inchaço nodular sensível.
Existem várias causas para a dor no tendão de Aquiles, como mostra a figura abaixo:
Para mais informações sobre o diagnóstico diferencial da tendinopatia de Aquiles, veja o vídeo abaixo:
O doente é examinado em pé e em decúbito ventral, com as pernas expostas do joelho para baixo. O pé e o calcanhar devem ser examinados quanto a desalinhamento, deformidade, assimetria óbvia, tamanho do tendão, espessamento localizado e cicatrizes anteriores. A excursão do tendão é examinada para determinar a tensão do tendão. Uma tumefação do tendão devida a uma tendinopatia pura desloca-se com o tendão quando se movimenta o tornozelo; pelo contrário, uma tumefação do paratenon não se desloca(teste do arco).
No teste do Royal London Hospital, um inchaço que é mais doloroso quando o tornozelo está em dorsiflexão máxima indica uma tendinopatia. Maffulli et al. (2003) estudaram a sensibilidade e a especificidade da palpação, do teste do arco doloroso e do teste do Royal London Hospital em 2003 e concluíram que os três testes apresentavam uma boa concordância interobservadores.
Um estudo posterior de Hutchinson et al. (2013), que estudou dez testes clínicos, concluiu que apenas dois testes, a localização da dor e a dor à palpação, são os mais fiáveis e precisos Uma visão geral dos testes de diagnóstico para a tendinopatia de Aquiles de porção média é descrita no vídeo abaixo:
Imagiologia
As técnicas de imagiologia incluem os exames de ultra-sons e de ressonância magnética (MRI). A ultrassonografia pode ser útil com a ultrassonografia com Doppler de potência, uma vez que a tendinopatia de Aquiles parece estar relacionada com áreas de neovascularização. Vários estudos demonstraram uma precisão igual ou superior com a ecografia, quando comparada com a ressonância magnética, na deteção de tendinopatias(Khan et al. 2003). A vantagem da ultrassonografia em relação a outras modalidades de imagiologia é a sua capacidade interactiva e a sua relação custo-eficácia.
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