Em torno da articulação talocrural; mais lateral ou mais medial

Perfil do doente

• Distorção prévia do tornozelo (traumatismo por inversão 85%)
• Atleta
• Prevalência 20-40% após distorção aguda
• Feminino > masculino
• Jovem > adulto

Fisiopatologia

Gatilho

• Distorção recidivante do tornozelo
• Trauma de inversão do tornozelo mal gerido

Causa

• Instabilidade mecânica: Laxidez ligamentar, anomalias ósseas do complexo tibiotársico, limitação da ADM em dorsiflexão
• Instabilidade funcional
  • Deficiência muscular: Aparelho gólgico-tendinoso, fuso muscular;
  • Comprometimento das articulações: fuso neuromuscular, receptores de Ruffini, corpos de Pacini, sinovite crónica
• Distorção recorrente: Desenvolve-se devido a instabilidade mecânica e/ou funcional

Mecanismos da dor

• Nociceptiva mecânica periférica: dor localizada, dependente da carga, comportamento ligado/desligado, limitação da ADM numa direção
• Neurogénica periférica: Perda de força e função, sensação de instabilidade
• Saída: Problemas de equilíbrio, "cedência", limitação da ADM, inchaço

Mecanismos dos tecidos

Os mecanismos de cicatrização dos tecidos ultrapassam as fases de cicatrização dos tecidos. Instabilidade devida a uma causa mecânica ou funcional. Os traumatismos de distorção recidivantes podem desencadear mecanismos de cicatrização dos tecidos repetidamente, conduzindo à instabilidade e ao aumento da dor

Curso

Bom prognóstico com tratamento conservador de seis semanas em caso de instabilidade funcional, prognóstico cada vez pior em caso de instabilidade mecânica, fraqueza do perónio ou défices proprioceptivos, mau prognóstico a longo prazo sem tratamento.

História

História de múltiplas distorções do tornozelo: frequentemente traumatismo por inversão. Longo historial (meses - 1 ano). Recebeu tratamento(s), incluindo fisioterapia

• Dor localizada
• De baço a picante
• Profundo
• Rígido
• Inchaço
• Instabilidade
• "Ceder"
• Perda de força/função
• Dificuldades proprioceptivas

Exame físico

Inspeção e palpação
Alterações da marcha, deslocação do peso, desalinhamento durante a sustentação do peso, deformidade em valgo/varus dependendo da lesão medial ou lateral, possível inchaço

Exame ativo
Força: fibular longo/ombro, glúteo médio; dorsiflexão limitada AROM

Avaliação funcional
Postura de uma perna só, saltar, saltitar, movimentos específicos do desporto, step up/down, mini-agachamento

Testes especiais

Neurológicas
Possibilidade de perturbações sensoriais e motoras

Exame passivo
Dorsiflexão limitada PROM, hipermobilidade subtalar/talocrural/tibiofibular

Testes adicionais
A SLR com diferenciação para n. peroneus/tibialis pode ser positiva. Avaliar sempre a distorção do tornozelo

Diagnóstico diferencial

• Geral
  1. Fratura: tálus, fíbula, tíbia, tarso
  2. Rutura de ligamentos
  3. Deslocação do tarso
  4. Rutura da sindesmose
  5. Lesão osteocondral
  6. Danos subcondrais
  7. Trombose venosa profunda
• Instabilidade funcional
  1. SDRC
  2. Lesões dos tendões
  3. Artrite
  4. Osteófitos, danos na cartilagem
  5. Síndrome do seio do tarso
  6. Impacto dos tecidos moles

Estratégia

Conservador em vez de cirúrgico. Educação dos doentes. Terapia manual. Gravação. Recuperar o equilíbrio e o alinhamento. Treino funcional. Exercícios desportivos específicos.

Intervenções

Educação dos doentes: Prognóstico, causa e origem do problema

Terapia manual: Mobilizações passivas de grau III em dorsiflexão, movimentos/manipulação do perónio

Fita/bracelete: Estabilizar o arco no início e sobretudo durante as actividades

Alinhamento: Treinar a propriocepção, treino dos músculos intrínsecos do pé

Equilíbrio: Controlo postural; mudar a superfície de apoio, controlo visual

Treino funcional/esportivo específico

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Instabilidade crónica do tornozelo: biomecânica e patomecânica da lesão dos ligamentos e lesões associadas. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Instabilidade lateral aguda e crónica do tornozelo no atleta. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Efeitos da mobilização articular na instabilidade crónica do tornozelo: um ensaio aleatório controlado. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Desenvolvimento de um novo score de atividade para a avaliação da instabilidade do tornozelo. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Anatomia Funcional, Patomecânica e Fisiopatologia da Instabilidade Lateral do Tornozelo. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Instabilidade crónica do tornozelo: evolução do modelo. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Instabilidade medial do tornozelo: um estudo exploratório e prospetivo de cinquenta e dois casos. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). A mobilização articular melhora o controlo postural espácio-temporal e a amplitude de movimento em pessoas com instabilidade crónica do tornozelo. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Instabilidade crónica do tornozelo no desporto - uma revisão para médicos desportivos. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). O efeito de um programa de treino de equilíbrio propriocetivo para a prevenção de entorses do tornozelo: um ensaio prospetivo controlado. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.