Dor Referida Lombar | Dor Referida Visceral

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Dor Referida Lombar | Dor Referida Visceral

Um dos maiores desafios para um médico que atende pacientes com dor lombar é determinar a origem dos sintomas. Embora saibamos que 90% da dor lombar é específica e que não podemos determinar com precisão uma fonte de nocicepção, teremos que descartar primeiro uma patologia grave. Uma dessas fontes, muitas vezes negligenciada, mas que deve ser descartada durante o processo de triagem, é a dor visceral verdadeira e referida.

A verdadeira dor visceral surge como uma sensação mal definida, geralmente percebida na linha média do corpo, na parte inferior do esterno ou na parte superior do abdômen. Essa natureza difusa e a dificuldade de localizar a dor visceral devem-se à baixa densidade da inervação sensorial visceral e à extensa divergência da entrada visceral no sistema nervoso central. Portanto, a dor visceral é percebida de forma mais difusa do que a estimulação cutânea nociva com relação à localização e ao momento. Os sintomas subsequentes podem implicar dor referida a estruturas somáticas que compartilham a mesma inervação segmentar e que são mais densamente inervadas. Dessa forma, a dor visceral referida pode se mascarar como dor de estruturas musculoesqueléticas. Se quiser se aprofundar no mecanismo neurofisiológico por trás desse fenômeno, confira esta publicação.

Sikandar et al. (2012) apontaram que a dor somática pode ser diferenciada da dor visceral, pois esta última está frequentemente associada a reflexos motores e autonômicos acentuados, incluindo palidez, sudorese profusa, náusea, distúrbios gastrointestinais e alterações na temperatura corporal, pressão arterial e frequência cardíaca. Ao mesmo tempo, ele geralmente produz fortes respostas afetivas e, portanto, pode ser reforçado pela ansiedade e pela depressão.

Então, quais órgãos têm suas inervações segmentares na coluna lombar e podem potencialmente referir dor à região lombar? Esses são os seguintes:

Trato urogenital:

A lista a seguir mostra uma visão geral dos itens que podem ser solicitados para a triagem de patologias do trato urogenital:

Dor ou dificuldade para urinar
Sangue na urina
Incontinência
Frequência de micção
Diminuição da força de micção
Impotência
Data do último período
Corrimento vaginal
Sangramento pós-menopausa
Histórico de infecção urinária
Dor na menstruação
Relações sexuais dolorosas
Histórico de doença venérea

Os órgãos do sistema digestivo geralmente referem dor à coluna torácica, com exceção de:

Em sua entrevista, você deve perguntar:

Dificuldade para engolir
Náusea/azia- Vômito
Intolerâncias alimentares específicas
Prisão de ventre
Diarreia
Mudanças na cor das fezes
Sangramento retal

Embora o trato cardiovascular geralmente refira a dor à coluna torácica, um aneurisma da aorta abdominal pode referir dor à região lombar. Os sinais de alerta precoce podem incluir batimentos cardíacos abdominais ao se deitar ou uma dor incômoda no flanco esquerdo do abdome médio ou na região lombar. Abordamos o trato cardiovascular com mais detalhes na postagem sobre o encaminhamento da dor visceral para a coluna torácica.

Você pode imaginar que algumas dessas perguntas são muito diretas e particulares e provavelmente não são o que um novo paciente espera durante a admissão. Por esse motivo, é importante explicar por que você está fazendo essas perguntas. Em nossa experiência, faz sentido começar com perguntas mais gerais (por exemplo: Você tem dor abdominal?) e aprofunde-se com perguntas mais específicas se as perguntas iniciais forem positivas.

Um trato mais geral que é frequentemente ignorado por não ser específico de uma determinada área é o trato locomotor. Se o paciente descrever o início insidioso dos sintomas em várias articulações, o terapeuta deve desconfiar da presença de distúrbios inflamatórios (ou seja, artrite reumatoide, lúpus sistêmico, etc.) em vez de várias áreas que exibem disfunção musculoesquelética mecânica pura. As perguntas que você poderia fazer para o trato locomotor são: se há dor, inchaço ou restrição de movimento em outras articulações do corpo próximas à articulação da qual o paciente está se queixando principalmente.

Por fim, há alguns princípios gerais de avaliação que o ajudarão a distinguir a dor visceral ou a dor visceral referida da dor musculoesquelética. São elas:

A dor nas estruturas musculoesqueléticas pode estar relacionada a uma mudança na posição do corpo ou do membro ou a movimentos específicos. Portanto, se os sintomas não variarem, independentemente da posição e do movimento do corpo, e estiverem presentes em repouso - especialmente se a dor for mais intensa, acordando-os à noite -, deve-se suspeitar de um distúrbio patológico
Já mencionamos que a dor visceral é descrita como mal localizada, difusa, sem brilho e de caráter vago. Ela pode ser constante, mas pode aumentar ritmicamente até atingir um pico e depois diminuir. As sensações de dor em cãibra foram atribuídas a espasmos da parede muscular da víscera oca e foram descritas em gastroenterite, constipação, menstruação, doença da vesícula biliar e obstrução ureteral.
O comportamento dos sintomas dos órgãos viscerais varia de acordo com a função do órgão. Portanto, podem estar relacionados a hábitos alimentares ou à ingestão de determinados alimentos, podem ocorrer com a plenitude intestinal ou da bexiga ou com a constipação, ou podem estar associados aos atos reais de urinar ou defecar
Ao contrário da dor musculoesquelética, na qual os pacientes geralmente relatam um incidente, acidente ou trauma que marca o início das queixas, pode-se suspeitar de uma patologia grave em caso de início insidioso com desenvolvimento inexplicável dos sintomas.
Perguntas sobre a saúde geral também podem revelar informações importantes. Sinais e sintomas como febre, calafrios, náuseas, perda de peso inexplicável, mal-estar, vômitos, alterações nos hábitos intestinais ou sangramento retal e vaginal por mais de uma ou duas semanas podem ser um indicador de patologia grave. Certifique-se de que você está ciente das condições para as quais o paciente está sendo tratado atualmente ou já foi tratado no passado, pois muitas podem ter um histórico de recorrência, e pergunte também sobre o histórico familiar.
Por fim, as informações do paciente, incluindo idade, gênero, ocupação e etnia, podem colocar as pessoas em maior risco de desenvolvimento de doenças específicas.

Lembre-se de que nenhuma pergunta isolada permite que você chegue a uma conclusão. O que estamos procurando é um padrão que possa indicar uma patologia grave. É preciso dizer que você não está tentando fazer um diagnóstico específico para determinada patologia de órgão aqui. Isso está fora do escopo de um fisioterapeuta e da experiência de um médico. A mensagem que queremos transmitir aqui é que deve se tornar rotina incluir a triagem de patologia visceral durante o processo de triagem, para que você possa encaminhar se houver suspeita de patologia grave

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Semelhante à coluna lombar, a dor visceral referida também pode se referir à coluna cervical e à coluna torácica. Confira também nossas postagens sobre essas duas áreas:

Dor referida na coluna torácica

Dor referida na coluna cervical