Dor Cervical Referida | Dor Visceral Referida

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Dor Cervical Referida | Dor Visceral Referida

Um dos maiores desafios para um médico que atende pacientes com dor no pescoço e nos ombros é determinar a origem dos sintomas. Da mesma forma que a dor lombar e a dor torácica, muitas vezes não é possível determinar com precisão a origem da nocicepção, mas é preciso descartar uma patologia grave. Uma dessas fontes, muitas vezes negligenciada, mas que deve ser descartada durante o processo de triagem, é a dor visceral verdadeira e referida.

A verdadeira dor visceral surge como uma sensação mal definida, geralmente percebida na linha média do corpo, na parte inferior do esterno ou na parte superior do abdômen. Essa natureza difusa e a dificuldade de localizar a dor visceral devem-se à baixa densidade da inervação sensorial visceral e à extensa divergência da entrada visceral no sistema nervoso central. Portanto, a dor visceral é percebida de forma mais difusa do que a estimulação cutânea nociva com relação à localização e ao momento. Os sintomas subsequentes podem implicar dor referida a estruturas somáticas que compartilham a mesma inervação segmentar e que são mais densamente inervadas. Dessa forma, a dor visceral referida pode se mascarar como dor de estruturas musculoesqueléticas. Se quiser se aprofundar no mecanismo neurofisiológico por trás desse fenômeno, confira esta publicação.

Sikandar et al. (2012) apontaram que a dor somática pode ser diferenciada da dor visceral, pois esta última está frequentemente associada a reflexos motores e autonômicos acentuados, incluindo palidez, sudorese profusa, náusea, distúrbios gastrointestinais e alterações na temperatura corporal, pressão arterial e frequência cardíaca. Ao mesmo tempo, ele geralmente produz fortes respostas afetivas e, portanto, pode ser reforçado pela ansiedade e pela depressão.

Então, quais órgãos têm suas inervações segmentares na coluna cervical e podem potencialmente referir dor ao pescoço e ao ombro? Esses são os seguintes:

O trato cardiopulmonar:

Caso um paciente se queixe de sintomas de irradiação ao longo do lado ulnar do braço, simulando radiculopatia de C8 ou compressão do nervo ulnar, trata-se de um tumor de Pancoast:

As perguntas que você poderia fazer sobre o sistema pulmonar são:

Histórico de tabagismo
Falta de ar
Sibilância
Tosse prolongada
Quantidade/cor do escarro
Histórico de asma, enfisema, pneumonia, tuberculose

Para o sistema cardiovascular que você poderia pedir:

Problemas cardíacos
Dor ou pressão no peito
Palpitações, ou seja, uma anormalidade do batimento cardíaco
Histórico de tabagismo
Pressão arterial elevada
Falta de ar - inclusive noturna
Inchaço das extremidades
Histórico familiar de distúrbios cardiovasculares
Nível elevado de colesterol

Os órgãos do sistema digestivo podem causar dor na região do pescoço e dos ombros se um aumento ou inflamação do órgão irritar o diafragma, que é inervado pelos segmentos espinhais C3 a C5.

Em sua entrevista, você deve perguntar:

Dificuldade para engolir
Náusea/azia
Vômito
Intolerâncias alimentares específicas
Prisão de ventre
Diarreia
Mudanças na cor das fezes
Sangramento retal
Icterícia
Histórico de problemas no fígado ou na vesícula biliar

Você pode imaginar que algumas dessas perguntas são muito diretas e particulares e provavelmente não são o que um novo paciente espera durante a admissão. Por esse motivo, é importante explicar por que você está fazendo essas perguntas. Em nossa experiência, faz sentido começar com perguntas mais gerais (por exemplo: Você tem dor abdominal?) e aprofunde-se com perguntas mais específicas se as perguntas iniciais forem positivas.

Um trato mais geral que é frequentemente ignorado por não ser específico de uma determinada área é o trato locomotor. Se o paciente descrever o início insidioso dos sintomas em várias articulações, o terapeuta deve desconfiar da presença de distúrbios inflamatórios (ou seja, artrite reumatoide, lúpus sistêmico, etc.) em vez de várias áreas que exibem disfunção musculoesquelética mecânica pura. As perguntas que você poderia fazer para o trato locomotor são: se há dor, inchaço ou restrição de movimento em outras articulações do corpo próximas à articulação da qual o paciente está se queixando principalmente.

Por fim, há alguns princípios gerais de avaliação que o ajudarão a distinguir a dor visceral ou a dor visceral referida da dor musculoesquelética. São elas:

A dor nas estruturas musculoesqueléticas pode estar relacionada a uma mudança na posição do corpo ou do membro ou a movimentos específicos. Portanto, se os sintomas não variarem, independentemente da posição e do movimento do corpo, e estiverem presentes em repouso - especialmente se a dor for mais intensa, acordando-os à noite -, deve-se suspeitar de um distúrbio patológico
Já mencionamos que a dor visceral é descrita como mal localizada, difusa, sem brilho e de caráter vago. Ela pode ser constante, mas pode aumentar ritmicamente até atingir um pico e depois diminuir. As sensações de dor em cãibra foram atribuídas a espasmos da parede muscular da víscera oca e foram descritas como gastroenterite, constipação, menstruação, doença da vesícula biliar e obstrução ureteral.
O comportamento dos sintomas dos órgãos viscerais varia de acordo com a função do órgão. Portanto, podem estar relacionados a hábitos alimentares ou à ingestão de determinados alimentos, podem ocorrer com a plenitude intestinal ou da bexiga ou com a constipação, ou podem estar associados aos atos reais de urinar ou defecar
Ao contrário da dor musculoesquelética, na qual os pacientes geralmente relatam um incidente, acidente ou trauma que marca o início das queixas, pode-se suspeitar de uma patologia grave em caso de início insidioso com desenvolvimento inexplicável dos sintomas.
Perguntas sobre a saúde geral também podem revelar informações importantes. Sinais e sintomas como febre, calafrios, náuseas, perda de peso inexplicável, mal-estar, vômitos, alterações nos hábitos intestinais ou sangramento retal e vaginal por mais de uma ou duas semanas podem ser um indicador de patologia grave. Certifique-se de que você está ciente das condições para as quais o paciente está sendo tratado atualmente ou já foi tratado no passado, pois muitas podem ter um histórico de recorrência, e pergunte também sobre o histórico familiar.
Por fim, as informações do paciente, incluindo idade, gênero, ocupação e etnia, podem colocar as pessoas em maior risco de desenvolvimento de doenças específicas.

Lembre-se de que nenhuma pergunta isolada permite que você chegue a uma conclusão. O que estamos procurando é um padrão que possa indicar uma patologia grave. É preciso dizer que você não está tentando fazer um diagnóstico específico para determinada patologia de órgão aqui. Isso está fora do escopo de um fisioterapeuta e da experiência de um médico. A mensagem que queremos transmitir aqui é que deve se tornar rotina incluir a triagem de patologia visceral durante o processo de triagem, para que você possa encaminhar se houver suspeita de patologia grave.

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Semelhante à coluna cervical, a dor visceral referida também pode se referir à coluna cervical e à região lombar. Confira também nossas postagens sobre essas duas áreas:

Dor referida na coluna torácica

Dor referida na coluna lombar