Introdução

A espondilólise, que é uma fratura por estresse da pars interarticularis das vértebras lombares, é uma forma de dor lombar específica comumente observada em jovens adolescentes ativos que praticam esportes que envolvem muitos movimentos de (hiper)extensão e rotação. O diagnóstico é feito com base em imagens de ressonância magnética, mas como esse exame é relativamente caro, seria interessante ter um teste de triagem que pudesse levantar a suspeita de uma fratura por estresse espondilolítica antes de encaminhar alguém para a ressonância magnética. Portanto, os autores queriam investigar se existe um movimento que acentua as queixas específicas das pessoas com espondilólise, a fim de diferenciar melhor essa forma de dor lombar específica da dor lombar de origem inespecífica.

Métodos

Usando um projeto de coorte retrospectivo, os autores tentaram descobrir o movimento característico mais comum que provocava a dor lombar dos adolescentes. Portanto, os adolescentes com 18 anos ou menos foram incluídos no período de um mês após o início da dor lombar aguda. Todos os pacientes foram submetidos a uma ressonância magnética para avaliar a presença ou ausência de uma fratura por estresse espondilolítica e, em seguida, foram classificados em dois grupos: um grupo com pacientes que não apresentavam anormalidades (e, portanto, com dor lombar inespecífica) ou no grupo de espondilólise.

Usando o Índice de Incapacidade de Oswestry e a Escala Visual Analógica, os pacientes foram questionados sobre suas queixas de dor lombar antes do exame clínico. Em seguida, foi solicitado que realizassem flexão e extensão ativas e flexão e rotação laterais para os lados esquerdo e direito. A EVA foi usada para avaliar a intensidade da dor lombar a cada movimento. Em seguida, os autores analisaram as diferenças na VAS durante esses movimentos ativos entre as pessoas com espondilólise e aquelas com dor lombar inespecífica.

Resultados

No total, 112 pacientes foram incluídos neste estudo. Desses, 71 tiveram uma fratura por estresse espondilolítico e 41 tiveram uma forma de dor lombar inespecífica. Não houve diferença na EVA e no ODI antes da realização dos movimentos ativos. Depois de cada movimento ativo, a dor era reavaliada e isso revelava que, com a flexão lateral, o nível de dor experimentado pelas pessoas com espondilólise era significativamente diferente do nível de dor experimentado pelas pessoas com dor lombar inespecífica. No grupo de espondilólise, foi alcançado um nível médio de dor de 2,9/10, enquanto aqueles com dor lombar inespecífica tiveram uma pontuação VAS de 2,2/10 com flexão lateral.

Por meio da análise ROC, os autores tentaram determinar o escore de corte ideal da EVA para a dor lombar provocada correspondente à espondilólise e o encontraram em 3,5, o que mostrou uma sensibilidade de 43,7% e uma especificidade de 73,2%

Perguntas e reflexões

Foi observada uma diferença significativa na pontuação da EVA entre as pessoas com espondilólise e aquelas com dor inespecífica na região lombar. A flexão lateral provocou significativamente mais dor em pessoas com fratura por estresse espondilolítica do que em pessoas com dor lombar inespecífica. No entanto, essa diferença de 0,7 ponto foi pequena e, portanto, pode-se questionar se ela é clinicamente relevante e perceptível.

Os testes ativos que foram escolhidos para serem realizados eram relativamente fáceis de explicar ao paciente e de rápida execução. Outro aspecto positivo foi o fato de o teste ter sido repetido apenas uma vez em cada direção e o movimento seguinte ter sido examinado apenas quando a dor do movimento anterior já havia passado. Isso é interessante, pois é provável que, dessa forma, o fenômeno de enrolamento (soma temporal) não tenha influenciado os resultados.

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A análise ROC encontrou uma sensibilidade de 43,7% e uma especificidade de 73,2% em uma pontuação VAS de 3,5/10 com flexão lateral. Portanto, o teste não tem um forte valor diagnóstico para excluir ou incluir a presença de uma lesão espondilolítica quando o escore da EVA com flexão lateral for superior a 3,5. Além disso, isso também pode ser visto quando se observa a curva ROC. Quando um teste tem um valor de diagnóstico forte, a curva sobe totalmente, paralela ao eixo Y, e depois se curva para correr horizontalmente na parte superior do quadro. Quanto mais centralizada for a curva (como a linha cinza), pior será o valor diagnóstico do teste, pois essa linha cinza exibe o intercepto aleatório. Além disso, neste estudo, tanto o ponto de corte ideal quanto a sensibilidade e a especificidade foram determinados, o que pode ter introduzido um viés nos resultados. Primeiro, deve ser realizado um estudo para determinar o ponto de corte e, em seguida, esse escore de corte deve ser testado em outra amostra para determinar o valor diagnóstico correspondente (sensibilidade e especificidade).

Além do fato de que este foi um estudo retrospectivo, os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela. De fato, a flexão lateral foi um movimento específico que provocou uma diferença significativa entre as pessoas com e sem espondilólise, conforme declarado pelos autores. Mas o valor diagnóstico foi baixo, e a diferença na dor provocada pela EVA provavelmente não é clinicamente relevante e perceptível.

Mensagens para levar para casa

Os resultados deste estudo mostram que, independentemente do que os autores afirmam, a flexão lateral ativa não tem um forte valor diagnóstico para discriminar entre dor lombar de origem inespecífica ou espondilolítica. Portanto, o teste pode ser usado junto a outros testes comuns com baixo valor diagnóstico, como o teste de hiperextensão de uma perna, os testes de hiperextensão e flexão, o teste de Kemp e o teste de percussão vertebral para estabelecer uma suspeita de espondilólise, sem poder diagnosticá-la com base no ponto de corte de 3,5 de 10 na EVA.

Se você estiver interessado em ideias de reabilitação para pacientes com espondilólise, recomendo que assista ao vídeo a seguir, no qual discuto exercícios de progressão funcional que podem ser usados para evitar o típico "repouso relativo" que é frequentemente prescrito para essa população. https://www.youtube.com/watch?v=xFy9euq6_aU&t=250s

Referência

Sugiura S, Aoki Y, Toyooka T, Shiga T, Takato O, Ishizaki T, Omori Y, Takata A, Kiguchi Y, Tsukioka A, Okamoto Y, Matsushita Y, Inage K, Ohtori S, Nishikawa S. Lateral bending differentiates early-stage spondylolysis from nonspecific low back pain in adolescents. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Feb 1;58:102526. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102526. Epub ahead of print. PMID: 35149279. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35149279/