Pesquisa
Diagnóstico e imagem
12 de setembro de 2022
Determinação do nível de radiculopatia cervical
Introdução
Na escola, você certamente aprendeu sobre desenhos de dor para dor radicular. Entretanto, já na primeira década do século XXI, ficou claro que a dor radicular não segue necessariamente uma distribuição dermatomal. Este estudo quis examinar mais de perto a concordância entre a inspeção visual de desenhos de dor radicular, conforme observado pelos pacientes, e a RM. Na prática, muitas vezes o paciente expressa suas queixas e isso pode ser complementado com um desenho da dor. Quando há suspeita de dor radicular, geralmente são prescritos exames médicos de imagem para determinar a raiz nervosa afetada e a extensão do possível envolvimento da raiz nervosa. Embora isso faça parte da prática rotineira em muitos casos, não sabemos até que ponto existe concordância entre esses desenhos de dor e a raiz nervosa afetada, conforme determinado pela RM. Neste estudo, Marco et al. (2023) compararam desenhos de dor radicular e achados de RM.
Métodos
Para investigar a concordância entre os desenhos de dor radicular e os achados da RM, este estudo incluiu participantes com histórico de dor persistente de dois meses, que foram diagnosticados com radiculopatia cervical na RM. Esse diagnóstico foi feito por um neurocirurgião com base em informações clínicas e nos achados da RM avaliados por um radiologista.
Os desenhos de dor foram feitos em gráficos corporais, tanto em uma visão anterior quanto posterior. Esses gráficos foram então mostrados a quatro médicos (dois cirurgiões e dois fisioterapeutas) que não sabiam qual era a raiz nervosa envolvida, conforme definido pelo exame de ressonância magnética. Eles receberam apenas a informação de que todos os pacientes dos quais foram apresentados os desenhos de dor foram diagnosticados com radiculopatia cervical em apenas um nível, entre C4 e C7. Com base no desenho da dor do paciente, eles tiveram que identificar o nível da coluna vertebral que estava envolvido. A concordância entre o nível da coluna vertebral verificado pela RM e o julgamento do médico baseado no desenho da dor foi avaliada com kappa. Além disso, a concordância entre os avaliadores também foi examinada com a estatística kappa. Os valores de Kappa foram interpretados como:
- nenhuma concordância quando <0,00
- leve concordância 0,00-0,20
- acordo justo 0,21-0,40
- concordância moderada 0,41-0,60,
- concordância substancial 0,61-0,80
- concordância quase perfeita >0,81
Resultados
No total, foram incluídos 98 pacientes com radiculopatia de nível único. Eles tinham uma idade média de 48 anos. A maioria dos participantes apresentava radiculopatia em C6 ou C7, e apenas 4 e 7 casos tinham as raízes C4 e C5 afetadas, respectivamente.
Noventa e cinco respostas válidas foram coletadas dos médicos. A comparação entre os desenhos de dor radicular e os achados da RM revelou que a concordância geral foi ruim. Em apenas 35,7% dos casos (média), o nível da coluna vertebral verificado pela RM foi o mesmo que o nível envolvido avaliado pelo médico com base no desenho da dor. Nenhum dos avaliadores atribuiu C4 como o nível envolvido, enquanto a RM o fez em 4 pacientes. Apenas 7% de concordância foi encontrada entre o nível determinado pelo médico e o verificado pela RM quando C5 foi considerado. Para C6, a concordância foi de 34,7% entre a RM e os desenhos de dor e para C7 foi de 47,7%. Quando usamos essas cifras para ter uma visão melhor, para C6 apenas 18 de 54 sujeitos foram identificados corretamente e para C7 apenas 15 de 33 foram classificados corretamente. Isso revelou que não houve concordância entre os médicos com base nos desenhos de dor e na RM.
A concordância entre os avaliadores foi classificada como razoável a moderada, pois o kappa variou entre 0,281 e 0,561. Parece que, quando os médicos se baseiam nos desenhos de dor, eles concordam de forma relativamente semelhante.
Perguntas e reflexões
Esse estudo confirma o que já podíamos imaginar: os desenhos da dor radicular e os achados da RM não têm boa correspondência. Isso é de fato lógico, já que os desenhos de dor radicular, derivados de estudos cirúrgicos ou de bloqueio nervoso, por exemplo, refletem mal os diagramas de dor que aprendemos na escola. É importante considerar que o envolvimento da raiz nervosa C8 não foi levado em conta; no entanto, esse nível também faz parte dos nervos espinhais cervicais. Se tivesse sido incluído, seria muito provável que as pontuações ligeiramente mais altas do C7 fossem relativamente semelhantes às do C6. Em minha opinião, o C7 foi melhor avaliado, já que o C8 não era uma opção possível. Esse estudo falou sobre radiculopatia, que é um termo mais amplo que engloba dor radicular e distúrbios sensoriais, motores e anormalidades reflexas. No entanto, neste artigo, apenas a dor é considerada, portanto, o título também poderia ter indicado dor radicular, em vez de radiculopatia.
Costuma-se dizer que a dor radicular é pior no braço do que no pescoço, mas a Tabela 1 revela que os escores VAS da dor no braço e no pescoço são praticamente semelhantes. Isso significa que não é preciso necessariamente que o braço doa mais do que o pescoço para ter certeza de que há um possível envolvimento da raiz do nervo radicular nesse paciente.
Essa amostra apresentou incapacidade considerável, observada pelas pontuações do Índice de Incapacidade do Pescoço. É importante ressaltar que esses pacientes estavam programados para receber cirurgia, o que pode significar que os casos mais complexos e/ou graves foram analisados por este documento. Além disso, vários pacientes apresentaram encaminhamentos de dor além dos padrões de encaminhamento esperados do braço. Alguns até indicam dores nas pernas e na região lombar. Isso pode significar três coisas:
- Os pacientes não receberam uma boa explicação sobre a dor que deveriam descrever
- Eles tinham um componente de sensibilização central
- Na ausência de uma manobra de teste provocativa, a dor radicular típica não foi aumentada, e o indivíduo teve dificuldades em separar a dor radiante do pescoço de outras dores no corpo.
Essa reflexão é minha, e não sei até que ponto isso explica os resultados. Mas espero que isso o faça pensar sobre esses resultados. Se estiver interessado nas possibilidades em que os desenhos de dor podem de fato ser úteis, recomendo que leia a seguinte postagem do blog: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Fale comigo sobre nerdices
Algumas das limitações encontradas neste estudo foram o tamanho relativamente pequeno da amostra e o fato de que esses resultados foram obtidos a partir de dados coletados, mas não de um encontro clínico real. Esse último é um aspecto importante no raciocínio diagnóstico, pois Bertilson e colegas, em 2007, mostraram que mais de 60% dos pacientes fizeram acréscimos ao desenho inicial da dor. Isso também teria permitido o relato da gravidade da dor com mais detalhes, o que poderia ter melhorado a precisão do diagnóstico entre os desenhos de dor e a RM.
Um ponto positivo é que essas descobertas não se basearam em valores de p. Em vez disso, foi discutida uma visão dos resultados.
Mensagens para levar para casa
Os julgamentos dos médicos sobre o nível da raiz do nervo cervical envolvido com base nos desenhos da dor radicular e nos achados da RM não correspondem. É possível que os desenhos de dor coletados aqui possam ser melhorados se os pacientes puderem fornecer informações clínicas adicionais, como ocorre em um encontro clínico real. Com base nesses resultados, podemos concluir que, com base em um desenho de dor, não é possível dizer com segurança qual nível da raiz do nervo cervical está afetado.
Saiba mais
Leia: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Assista:
Referência
Referências adicionais
COMO A NUTRIÇÃO PODE SER UM FATOR CRUCIAL PARA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL - PALESTRA EM VÍDEO
Assista a esta palestra em vídeo GRATUITA sobre Nutrição e Sensibilização Central, ministrada por Jo Nijs, pesquisador número 1 da Europa em dor crônica. Os alimentos que os pacientes devem evitar provavelmente o surpreenderão!
