Pesquisa
Lombar/SIJ
6 de novembro de 2023
Em que deve consistir a fisioterapia após a cirurgia da coluna vertebral?
Introdução
Em muitas pessoas que se submeteram à cirurgia da coluna vertebral por causa de seus problemas de dor lombar, não houve resultados bem-sucedidos. O número de cirurgias de coluna fracassadas é alto e nos leva a encontrar outros caminhos de tratamento para pessoas com dor lombar. Em populações não cirúrgicas, a terapia cognitiva funcional parece ser uma estratégia eficaz para aliviar a dor e melhorar a função. A implementação da terapia cognitiva funcional em populações cirúrgicas parece promissora, mas ainda não foi estudada em pessoas que já foram submetidas à cirurgia para dor lombar. Portanto, este estudo teve como objetivo esclarecer esse tópico!
Métodos
Esse RCT foi criado como um estudo de superioridade que comparou a terapia cognitiva funcional e os exercícios centrais combinados com a terapia manual (CORE-MT) nos resultados de dor e função em pessoas com dor lombar crônica após cirurgia da coluna.
Os candidatos elegíveis tinham entre 18 e 75 anos de idade e buscavam tratamento para dor lombar que durou pelo menos 12 semanas após terem sido submetidos a uma cirurgia de coluna lombar. A dor nas costas era a principal área de dor. Além disso, eles precisavam ter mobilidade independente, com ou sem auxílios. Uma pontuação de pelo menos 14% no Índice de Incapacidade de Oswestry e uma intensidade mínima de dor de 3/10 na escala NRS foram necessárias para a inclusão.
A intervenção realizada foi a terapia cognitiva funcional (CFT). Essa intervenção foi desenvolvida para melhorar os resultados em termos de dor e incapacidade, ajudando os pacientes a autogerenciar sua dor lombar persistente. Isso é feito abordando cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados à dor que contribuem para sua dor e incapacidade. Isso inclui evitar o medo, ver a dor como uma ameaça, proteção muscular, etc. A intervenção tem três componentes principais:
- Entendendo a dor
- Exposição com controle
- Mudança no estilo de vida
Essa intervenção foi comparada com exercícios para o núcleo combinados com terapia manual (CORE-MT). Esse programa consistia em uma sessão semanal supervisionada e duas sessões de exercícios em casa. Os exercícios de núcleo eram estáticos e dinâmicos. Ambos os tratamentos foram individualizados, supervisionados e aplicados de forma pragmática de 4 a 12 sessões de 60 minutos por semana.
O braço de controle recebeu CORE-MT, mas não foi especificado em que consistiam as sessões de terapia manual na publicação original. No entanto, ao entrar em contato com os autores, foram fornecidos mais detalhes.
- Para os exercícios CORE, foi usado um exercício de flexão e extensão da coluna vertebral em forma de cat-camel como aquecimento. Uma cinta abdominal deitada em decúbito dorsal foi ensinada aos participantes em uma posição neutra da coluna. Para a resistência do núcleo, foram realizados exercícios de ponte (ponte, ponte prona e ponte lateral), exercícios de ajoelhamento de 4 pontos (ou seja, bird-dog) e exercícios de supino (ou seja, dead bug, curl-up). Os exercícios foram individualizados e realizados com o peso do corpo e em superfícies instáveis, de acordo com o progresso de cada participante.
- A terapia manual incluiu mobilização articular, alongamento e liberação de pontos-gatilho miofasciais
Os resultados primários foram a intensidade da dor na semana anterior e a função. A primeira foi avaliada usando a NRS. O último usa a Escala Funcional Específica do Paciente, em que a pontuação final é uma soma das pontuações de atividade/número de atividades.
Resultados
Oitenta participantes foram incluídos no RCT e divididos igualmente nos grupos de intervenção e controle. Em cada grupo, os participantes tiveram de 5 a 6 sessões individualizadas e receberam alta em aproximadamente 10 a 11 semanas. A duração média do CFT foi ligeiramente maior do que a do CORE-MT.
As características da linha de base revelaram que essa população tinha queixas de longa data, com um tempo médio desde a primeira cirurgia de 78 meses! Em 80% dos casos, eles foram submetidos à fusão da coluna vertebral, e mais de 70% dos participantes de ambos os grupos passaram por várias cirurgias na coluna. Eles apresentavam altos níveis de intensidade de dor na linha de base, refletidos por uma média de 6,25/10 na pontuação NPRS. Eles tinham baixa funcionalidade e pontuações altas na maioria dos domínios de fatores psicossociais.
A análise do resultado primário revelou uma diferença média significativa entre os grupos em favor do grupo CFT, tanto para a redução da intensidade da dor (MD = 2,42; IC 95% = 1,69 a 3,14; tamanho do efeito = 0,85) quanto para a melhora da função (MD = -2,47; IC 95% = -3,08 a -1,87; tamanho do efeito = 0,95). Os tamanhos dos efeitos foram grandes.
Essa diferença em favor do CFT foi mantida após 22 semanas, embora apenas o tamanho do efeito para a função tenha permanecido grande. Para a dor, o tamanho do efeito em 22 semanas foi moderado.
A maioria dos resultados secundários confirmou os achados da análise primária, com tamanhos de efeito médios a grandes também. As únicas exceções foram a ansiedade e a qualidade do sono. Considerando a satisfação do paciente, a incapacidade, o medo de se movimentar, a catastrofização e o isolamento social, o efeito do CFT também foi apoiado pelos resultados da análise secundária.
Perguntas e reflexões
A fisioterapia após a cirurgia da coluna vertebral é, em sua maioria, mais conservadora em termos de mobilizações e provavelmente adotará uma abordagem ativa, mas como esse ECR foi especificado para oferecer terapia manual, é provável que inclua alguma forma passiva de tratamento. No entanto, a terapia manual ou a fisioterapia após a cirurgia da coluna vertebral geralmente é limitada em suas possibilidades passivas, especialmente quando as vértebras subsequentes são fundidas, como foi feito na maioria dos participantes. Portanto, estou curioso para saber qual é o entendimento deles sobre terapia manual. Foram manipulações ou mobilizações? A publicação não especificou isso, mas o autor correspondente teve a gentileza de compartilhar essa informação. A terapia manual neste estudo incluiu mobilização articular, alongamento e liberação de pontos-gatilho miofasciais. Mas, além disso, nada é especificado. É uma pena.
Os detalhes sobre o recrutamento do estudo especificaram que estavam recrutando pacientes que buscavam tratamento para dor lombar com duração de pelo menos 12 semanas após intervenção cirúrgica na coluna lombar para dor lombar ou ciática. Além disso, eles excluíram os participantes se a dor primária não fosse na região lombar e se a dor na perna fosse o problema primário (devido à compressão da raiz nervosa ou prolapso de disco com dor radicular/radiculopatia verdadeira, recesso lateral ou estenose espinhal central). Parece que isso é uma discrepância nos critérios de inclusão, pois um dos critérios para diagnosticar a dor radicular é que a dor na perna seja pior do que a dor nas costas.
Entendo que eles queriam incluir participantes operados por dor lombar, e aqueles com dor radicular na perna certamente têm um problema lombar. A população pode ser heterogênea, pois algumas pessoas possivelmente teriam uma causa específica para a dor (compressão da raiz nervosa, por exemplo), enquanto outras podem ter sido submetidas a cirurgias por causas inespecíficas de dor lombar. Isso é altamente recomendado, mas é realizado com frequência.
Fale comigo sobre nerdices
Este estudo foi projetado de forma pragmática, o que considero uma excelente abordagem, pois se assemelha mais à prática clínica. Os RCTs são, em sua maioria, projetos muito rigorosos com critérios de inclusão estreitos e, muitas vezes, isso se reflete em tratamentos que são oferecidos de maneira única. Nesse caso, o projeto pragmático consistiu em deixar o fisioterapeuta responsável pelo tratamento decidir quando dar alta ao participante. Não está claro se o fisioterapeuta também pôde modificar a abordagem de acordo com as necessidades dos participantes ou se ele teve de seguir um determinado conjunto de exercícios e progressões predefinidos.
Uma descoberta muito boa foi a alta retenção de participantes no momento do acompanhamento. Especialmente porque essa população era caracterizada por dor de longa duração após cirurgia na coluna. Eles são vistos como portadores da "síndrome da cirurgia de coluna fracassada". Para mim, esses resultados são muito promissores, já que essa população costuma ser difícil de tratar, pois enfrenta mais do que apenas a dor. Eles podem ficar muito ansiosos, frustrados e pessimistas porque entendem que a cirurgia não ajudou a eliminar a dor. Portanto, este estudo aponta um caminho promissor de atendimento para pessoas que muitas vezes são abandonadas por profissionais da área médica.
A possibilidade de que a duração um pouco mais longa do CFT do que do CORE-MT tenha influenciado os resultados foi examinada com a inclusão desse fator de confusão na análise. Nenhuma outra menção foi feita sobre essa diferença, portanto, presumimos que ela não afetou os resultados.
Mensagens para levar para casa
Esse estudo comparou a terapia cognitiva funcional e os exercícios centrais combinados com a terapia manual para aliviar a dor e melhorar a função em pessoas com dor lombar crônica após cirurgia da coluna.
A afirmação foi forte, pois esse estudo incluiu pacientes com a síndrome da cirurgia de coluna fracassada. Quando a cirurgia não foi capaz de aliviar a dor, este estudo o fez usando a terapia cognitiva funcional. Esse tratamento tem como objetivo abordar cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados à dor que contribuem para a dor e a incapacidade, e tem como alvo esses comportamentos. Em uma de nossas análises de pesquisa anteriores, discutimos o que a CFT pode incluir, portanto, recomendo que você leia a seção "Perguntas e reflexões"!
Referência
Referência adicional
COMO A NUTRIÇÃO PODE SER UM FATOR CRUCIAL PARA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL - PALESTRA EM VÍDEO
Assista a esta palestra em vídeo GRATUITA sobre Nutrição e Sensibilização Central, ministrada por Jo Nijs, pesquisador número 1 da Europa em dor crônica. Os alimentos que os pacientes devem evitar provavelmente o surpreenderão!
