Pesquisa
Ombro
16 de maio de 2022
Tratamento conservador versus cirúrgico para pacientes com lesões do manguito rotador
Introdução
O debate sobre a preferência pelo tratamento cirúrgico ou conservador das lesões do manguito rotador é frequente e ainda está em andamento. Como as lesões do manguito rotador afetam uma grande proporção da população ativa, é necessário ter um entendimento claro da opção de tratamento preferida para encaminhar os pacientes com mais eficiência. De acordo com os autores, as revisões sistemáticas e metanálises que investigam esse tópico no acompanhamento de médio prazo são escassas, e este estudo tentou preencher essa lacuna.
Métodos
Esta revisão sistemática incluiu estudos controlados e randomizados que compararam o tratamento conservador e cirúrgico de lesões de espessura total do manguito rotador em pacientes com 18 anos ou mais. O resultado primário foi a eficácia do tratamento conservador ou cirúrgico das lesões do manguito rotador no escore de Constant-Murley (CMS) e na escala visual analógica (VAS). Como resultado secundário, foi relatada a integridade do tendão do manguito rotador, avaliada por ressonância magnética ou ultrassom.
O CMS é um questionário que avalia o nível de dor e a capacidade de realizar atividades da vida diária normal. É avaliado em uma escala de 100 pontos e compreende quatro domínios: dor, atividades da vida diária, força e amplitude de movimento na elevação para frente, rotação externa, abdução e rotação interna do ombro. Uma pontuação mais alta representa uma melhor qualidade de funcionamento.
Resultados
A revisão sistemática incluiu 6 estudos, que consistiam em 3 coortes diferentes: 2 por Kukkonen et al., 3 por Moosmayer et al. e 1 por Lambers-Heerspink et al. Em um ano, a pontuação CMS em 257 pacientes revelou um aumento após o tratamento cirúrgico e conservador das lesões do manguito rotador. A pontuação média do CMS em 12 meses foi de 79,2 (+/- 13,7) no grupo cirúrgico e 72,7 (+/- 17,2) no grupo conservador. Essa diferença foi estatisticamente significativa em favor do grupo cirúrgico.
Em 2 anos, 211 pacientes foram avaliados com o resultado do CMS e os escores foram 80 (+/- 15) e 75 (+/- 15) nos grupos tratados cirurgicamente e com tratamento conservador, respectivamente. Essa diferença não foi estatisticamente significativa.
O escore de dor VAS em um ano foi avaliado em 147 pacientes e foi de 1,4 (+/-1,6) no grupo cirúrgico e 2,4 (+/-1,9) no grupo conservador. Da mesma forma, o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador foi superior em termos de EVA. A avaliação da integridade estrutural do reparo do manguito rotador após o tratamento cirúrgico das rupturas do manguito rotador por meio de ressonância magnética revelou que em 24 dos 69 pacientes foram encontradas novas rupturas em um ano de acompanhamento.
Perguntas e reflexões
O que é interessante sobre o resultado primário, o CMS, é que os achados objetivos são responsáveis por dois terços da pontuação total. Os achados subjetivos, como a gravidade da dor e a capacidade de realizar atividades da vida diária, são responsáveis pelo terço restante da pontuação total. É importante interpretar ambos, mas os médicos geralmente se baseiam mais em parâmetros objetivos para avaliar o progresso da reabilitação. A combinação entre os resultados subjetivos relatados pelo paciente e os resultados medidos objetivamente torna esse questionário uma ferramenta interessante de usar.
Em um ano, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa no resultado funcional medido pelo CMS em favor do grupo cirúrgico. Essa diferença, embora estatisticamente significativa, não pode ser considerada clinicamente relevante, uma vez que foi necessária uma diferença de pelo menos 10,4 pontos para obter uma melhora clinicamente importante no resultado funcional, conforme determinado em um estudo anterior de Kukkonen et al. (2013). A intensidade da dor medida na EVA em um ano não foi importante, pois foi postulado que uma diferença de pelo menos 1,4 pontos seria necessária para obter uma diferença mínima clinicamente significativa em um estudo de Tashjian et al. (2009), examinando pacientes com doença do manguito rotador tratados de forma conservadora. Da mesma forma, em um estudo realizado por Kim et al. (2020), em pacientes após o tratamento artroscópico de lesões do manguito rotador, a diferença mínima importante foi estabelecida em 1,5 ponto.
A revisão enfatiza as diferenças estatísticas a favor do tratamento cirúrgico das rupturas do manguito rotador; no entanto, as diferenças não foram clinicamente significativas e, mesmo em mais de um terço (35%), foram observadas novas rupturas do manguito tratado cirurgicamente. Levando em conta as possíveis complicações após a cirurgia, preferimos não enfatizar demais a importância da cirurgia em função dessas pequenas diferenças entre os dois grupos.
Além disso, não é muito surpreendente que, em um ano, o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador tenha sido "superior". Muitos estudos que comparam a cirurgia com o tratamento conservador constatam melhoras mais rápidas após a cirurgia, estabilizando-se em um acompanhamento de longo prazo.
Fale comigo sobre nerdices
Não há nada a dizer sobre os aspectos metodológicos dessa revisão sistemática, pois ela foi realizada de acordo com as regras da arte. Uma limitação para mim, pessoalmente, é que a importância da cirurgia é muito enfatizada. Outras limitações reconhecidas pelos autores incluem a grande heterogeneidade dos pacientes analisados (por exemplo, eles incluem rupturas isoladas do supraespinhal ou rupturas variadas do infraespinhal, supraespinhal e subescapular). Da mesma forma, nenhuma informação sobre o tamanho da laceração foi fornecida e diferentes procedimentos cirúrgicos foram comparados.
Em um estudo, o tratamento conservador das rupturas do manguito rotador foi complementado com injeções de corticosteroides, o que pode aumentar o risco de retardo. Não foram fornecidas informações sobre o tratamento fisioterápico das rupturas do manguito rotador, mas, ao analisar os estudos incluídos, ficou claro que eles geralmente usavam protocolos de fisioterapia "padronizados" em ambientes ambulatoriais ou em casa. Em casa, a adesão pode ser menos ideal, ainda mais em pacientes que se inscrevem para a cirurgia e depois são randomizados para um "grupo de controle" conservador. O uso de exercícios padronizados pode não ser capaz de igualar os recursos da terapia de exercícios individualizados e personalizados. Em conclusão, esta revisão tentou responder a uma questão clínica interessante, mas os resultados entre o tratamento cirúrgico e fisioterápico das lesões do manguito rotador são semelhantes, dada a falta de diferenças clinicamente importantes.
Mensagens para levar para casa
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas após o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador, mas não foram obtidas diferenças clínicas mínimas. Como em muitos estudos que compararam a cirurgia com o tratamento conservador, foi observada uma rápida melhora com a cirurgia, mas essa diferença se estabilizou no acompanhamento de médio prazo. Para concluir, o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador não é superior ao tratamento conservador.
Referência
Referências adicionais
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