Pesquisa
Pulso/Mão
17 de junho de 2024
Treinamento em realidade virtual para melhorar a função motora da mão após um acidente vascular cerebral
Introdução
As pessoas que sofrem um acidente vascular cerebral geralmente permanecem com dificuldades significativas para usar o membro. Menos de 15% das pessoas conseguem se recuperar totalmente e até 80% dos sobreviventes de AVC têm deficiências no membro superior, o que leva a limitações de atividade e participação nas atividades diárias. Entre as deficiências, a função motora da mão pós-AVC é debilitante, pois prejudica as pessoas em atividades básicas cotidianas, como comer, escrever, manusear objetos e muitas outras. A reabilitação convencional do AVC oferece às pessoas um treinamento específico, voltado para suas necessidades individuais, mas muitas pessoas ficam desmotivadas quando não estão melhorando como gostariam. Isso pode levar à frustração, desmotivação e, possivelmente, à desistência da pessoa em tentar usar o membro que sofreu o AVC (não uso). Para superar ou evitar que isso aconteça, a realidade virtual pode ser um divisor de águas, pois permite que as pessoas se envolvam em um ambiente simulado sem a sensação de que estão repetindo movimentos e concluindo tarefas como agarrar. Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar a eficácia da realidade virtual combinada com a reabilitação convencional para melhorar a função motora da mão após o AVC.
Métodos
Esse estudo prospectivo, randomizado e controlado comparou a reabilitação convencional (grupo de controle) com a reabilitação convencional mais o treinamento em realidade virtual (grupo experimental). Os participantes foram recrutados em um departamento de Neurologia e se qualificaram quando tinham entre 18 e 85 anos de idade. Eles sofreram um acidente vascular cerebral não mais do que 6 meses antes da inclusão e tinham deficiências motoras relacionadas ao acidente vascular cerebral no membro superior, objetivadas usando a Avaliação de Fugl-Meyer, a Escala de Ashworth e o Action Research Arm Test.
As deficiências podem incluir:
- Avaliação de Fugl-Meyer:
- atividade reflexa escassa ou nula, ausência ou limitação de movimentos voluntários nas sinergias de flexão e extensão,
- limitações na flexão-extensão e adução-abdução do ombro e flexão-extensão e estabilização do punho,
- dificuldade para agarrar e segurar com a mão mais afetada, tremor ou dismetria
- Escala de Ashworth:
- aumento leve ou substancial do tônus muscular
- Teste de braço de pesquisa de ação:
- dificuldades para beliscar, agarrar ou manusear objetos e fazer movimentos de maior escala, por exemplo, colocar a mão atrás da cabeça
Não foram definidas pontuações mínimas ou máximas para essas deficiências e, dessa forma, os autores tentaram incluir pessoas com limitações (de movimento) que afetam sua independência funcional.
Um total de 15 sessões de tratamento de 150 minutos foi realizado em cinco dias consecutivos durante três semanas. A reabilitação convencional para o grupo de controle consistiu em 75 minutos de fisioterapia e 75 minutos de terapia ocupacional, com um intervalo de 15 minutos entre ambos.
A reabilitação convencional no grupo de controle consistiu em:
- técnicas de terapia manual (massagem);
- Mobilização assistida passiva e ativa dos membros superiores e inferiores;
- caminhar em superfícies planas, declives e escadas;
- exercícios com resistência ou assistência de bolas, faixas elásticas e halteres em gaiolas e treliças terapêuticas;
- exercícios ativos de mobilidade assistida do membro superior e dos dedos em uma posição sentada;
- mover objetos horizontalmente em uma mesa; elevação e sobreposição de objetos no plano vertical;
- tarefas biomecânicas que simulavam a flexão-extensão e abdução-adução do ombro e a flexão-extensão do pulso e dos dedos
As pessoas do grupo experimental receberam reabilitação convencional por 100 minutos por sessão e uma reabilitação específica de realidade virtual de 50 minutos. Um dispositivo chamado HandTutor © foi usado junto com uma tela de computador. O programa de realidade virtual cria tarefas que simulam atividades cotidianas em um ambiente virtual. O movimento é rastreado e o feedback pode ser fornecido.
O resultado primário foi a função motora da mão, objetivada com o uso da Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), que avalia a função motora do membro superior, a Ashworth Scale, que mede a resistência ao movimento passivo (espasticidade), e o Action Research Arm Test (ARAT), que objetiva a capacidade de manipular objetos pequenos e grandes usando movimentos de preensão, aderência, pinça e movimentos brutos. Essas medidas foram obtidas na linha de base, após o período de intervenção de 3 semanas e em um acompanhamento de 3 meses.
Os participantes com outras condições neurológicas e heminegligência grave foram excluídos da participação.
Resultados
Quarenta e seis participantes foram incluídos neste estudo e divididos igualmente nos grupos experimental e de controle. Os grupos eram semelhantes na linha de base.
Os autores descrevem as diferenças da linha de base para a pós-intervenção e o acompanhamento (diferenças dentro do grupo), mas não as diferenças entre os grupos.
Perguntas e reflexões
É possível organizar sessões de reabilitação de 150 minutos por dia, durante 5 dias seguidos? Presumo que isso seja possível principalmente em clínicas multidisciplinares especializadas. No entanto, a organização disso seria muito cara para as práticas de fisioterapia privadas padrão. Por outro lado, o dispositivo usado nesta pesquisa é uma ferramenta acessível, portanto, deve ser possível implementar parte da reabilitação em casa. No entanto, isso não foi estudado, mas parece ser uma questão de pesquisa interessante para estudos futuros. Se for possível combinar esses exercícios intensivos orientados por fisioterapeutas com sessões de exercícios complementares em casa, isso poderia levar a melhores resultados nos primeiros meses (cruciais) após o AVC.
Fale comigo sobre nerdices
Os autores descreveram seus resultados usando diferenças dentro do grupo. Ou seja, eles compararam o resultado da linha de base com o resultado pós-intervenção em cada grupo e, em seguida, analisaram o tamanho dessa diferença em cada grupo para determinar o grupo que produziu a maior diferença. Não é assim que deveria ter sido feito. Em um estudo controlado e randomizado, você gostaria de saber a diferença entre os grupos, para determinar qual tratamento é superior e, portanto, mais adequado para a população estudada. Aqui, uma diferença entre grupos é a única maneira de comparar os dois grupos.
De Bland et al. (2011), citamos: "Quando randomizamos os participantes do estudo em dois ou mais grupos, fazemos isso para que eles sejam comparáveis em todos os aspectos, exceto na intervenção que receberão. A essência de um estudo randomizado é comparar os resultados de grupos de indivíduos que começam da mesma forma. Esperamos ver uma estimativa da diferença (o "efeito do tratamento") com um intervalo de confiança e, geralmente, um valor P. Entretanto, em vez de comparar diretamente os grupos randomizados, os pesquisadores às vezes analisam dentro dos grupos a mudança entre a medida do resultado da linha de base pré-intervenção e a medida final no final do estudo. Em seguida, eles realizam um teste da hipótese nula de que a diferença média é zero, separadamente em cada grupo randomizado. Eles podem então relatar que em um grupo essa diferença é significativa, mas não no outro, e concluir que isso é evidência de que os grupos e, portanto, os tratamentos, são diferentes. ... A utilização de testes pareados separados em relação à linha de base e a interpretação de que apenas um deles é significativo, indicando uma diferença entre os tratamentos, é uma prática frequente. Ela é conceitualmente errada, estatisticamente inválida e, consequentemente, altamente enganosa."
Mensagens para levar para casa
A terapia convencional combinada com um sistema específico de tecnologia de realidade virtual pode ser mais eficaz do que os programas tradicionais isolados para melhorar a função motora da mão após o AVC e o movimento voluntário. Ele também pode ajudar a normalizar o tônus muscular em pacientes com AVC subagudo. Com o tratamento combinado, a funcionalidade e o movimento da mão e do punho melhoram; a resistência ao movimento (espasticidade) diminui e permanece em um nível baixo. A análise, no entanto, enfatiza as diferenças dentro do grupo, deixando em aberto a questão da relevância clínica efetiva.
Referência
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