Pesquisa
Lombar/SIJ
13 de junho de 2023
Tratamento da dor lombar crônica com terapia cognitiva funcional versus cuidados habituais
Introdução
A dor lombar é uma condição incapacitante que afeta quase todos os indivíduos uma vez na vida. Até 1 em cada 5 (alguns estudos dizem até que 1 em cada 3) pessoas desenvolvem cronicidade. Os tratamentos para dor lombar têm, em sua maioria, efeitos pequenos a moderados e, infelizmente, a recorrência continua sendo um problema. Como se trata de uma condição influenciada por muitos fatores, todo o modelo biopsicossocial deve ser incorporado ao tratamento. Provavelmente, a falta de inclusão de fatores psicológicos no tratamento da dor lombar leva a efeitos pequenos a moderados do tratamento que não são sustentados a longo prazo. Portanto, as diretrizes recomendam incluí-lo no tratamento padrão da dor lombar crônica. A terapia cognitiva funcional tem como objetivo facilitar o autocontrole dos pacientes com dor lombar crônica, abordando seus fatores psicológicos individuais. Parece haver alguma evidência preliminar de que a terapia cognitiva funcional seria útil para o tratamento da dor lombar crônica. Para estudar isso, este rigoroso estudo controlado e randomizado foi conduzido com a seguinte pergunta: "A terapia cognitiva funcional pode ser um tratamento eficaz para a dor crônica nas costas?".
Métodos
Esse estudo controlado e randomizado incluiu três grupos paralelos. A aplicação da terapia cognitiva funcional com e sem biofeedback do sensor de movimento foi comparada ao tratamento usual. Os participantes elegíveis tinham pelo menos 18 anos de idade e sofriam de dor lombar crônica (por mais de 3 meses). Eles haviam procurado atendimento com um médico de atenção primária nas 6 semanas anteriores. Além disso, eles tinham uma intensidade de dor de pelo menos 4/10 na escala de classificação numérica e pelo menos uma interferência moderada relacionada à dor no trabalho normal ou nas atividades diárias, conforme medido pelo item 8 do 36-item Short Form Health Survey.
A terapia cognitiva funcional (TFC) busca ajudar os pacientes a autogerenciar sua dor lombar persistente, abordando cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados à dor que contribuem para sua dor e incapacidade. Isso inclui, por exemplo, evitar o medo, ver a dor como uma ameaça, proteção muscular, etc.
Sete sessões de tratamento com CFT distribuídas em 12 semanas, mais uma sessão de "reforço" em 26 semanas, serão administradas a ambos os grupos de tratamento com CFT na mesma frequência (primeira consulta: 60 minutos; acompanhamentos: 30-40 minutos). Em ambos os grupos de TFC, os profissionais de saúde empregaram uma estratégia organizada para abordar os aspectos funcionais e de estilo de vida importantes (comportamentais, emocionais e cognitivos) considerados pertinentes à apresentação do indivíduo. A única diferença foi que um dos grupos de CFT também usava um sensor de movimento vestível. Isso foi acessível aos fisioterapeutas para usar os dados do sensor de movimento para avaliação, retreinamento de movimento e biofeedback.
Esses dois grupos foram comparados ao tratamento usual, que foi definido como "a via de tratamento que os provedores de saúde do participante recomendaram ou que o participante escolheu, por exemplo, fisioterapia, massagem, tratamento quiroprático, medicamentos, injeções ou intervenções cirúrgicas. Os participantes do grupo de controle foram informados de que "Se você for alocado no grupo de cuidados habituais, suas opções de tratamento podem ser qualquer uma das oferecidas pelos profissionais de saúde que você normalmente escolheria consultar na comunidade. Em outras palavras, você escolherá seu tratamento, mas ele não será determinado pelo estudo nem financiado por ele." Eles receberam um reembolso pelo tempo gasto no preenchimento dos questionários exigidos.
O resultado primário foi a limitação da atividade física relacionada à dor, medida pelo Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) de 0 a 24, em 13 semanas. Pontuações mais altas representam níveis mais altos de incapacidade relacionada à dor. A diferença mínima clinicamente importante é relatada como uma redução de 30% na pontuação inicial.
Resultados
Um total de 492 participantes foi recrutado e randomizado, 165 para tratamento usual, 164 para CFT apenas e 163 para CFT com biofeedback. Eles tinham, em média, 47,3 anos de idade e um número ligeiramente maior de mulheres foi incluído (59%). Na linha de base, a duração média da dor era de 260 semanas (5 anos) e a média do RMDQ era de 13,5.
No grupo de cuidados habituais, mais da metade dos pacientes estava tomando medicamentos para a dor lombar crônica. Trinta e oito por cento procuraram atendimento de um profissional de saúde. O número médio de consultas foi de 3, mas variou de 1 a 22 (IQR: 2-7). Em ambos os grupos de CFT, o número de consultas foi individualizado e o número médio de consultas foi de sete (IQR: 4-8).
Dos 492 participantes, 85% concluíram o acompanhamento de 13 semanas. Na tabela abaixo, você pode ver que, em ambos os grupos CFT, o RMDQ caiu quase pela metade. Isso significa que ambos os grupos de TFC excederam amplamente a MCID. Não foram observadas diferenças entre o grupo CFT com e sem biofeedback de um sensor de movimento vestível, tornando o CFT sozinho uma abordagem muito aplicável ao tratamento da dor lombar crônica.
Perguntas e reflexões
Como aplicar o CFT? Em primeiro lugar, o fisioterapeuta deu espaço para que os pacientes contassem suas histórias. Nessa história, as preocupações do paciente surgiram e foram validadas. Eles perguntaram por que estavam procurando atendimento e identificaram quais elementos de sua história eram importantes para eles. Em seguida, os resultados foram usados para criar um plano de tratamento personalizado. Isso começou com a compreensão da dor usando a história e as experiências do paciente. Dessa forma, o objetivo era reconceituar a dor lombar a partir de uma perspectiva biopsicossocial. Assim, todos os aspectos da história foram capturados e as cognições relacionadas à dor (por exemplo, crenças sobre danos nos tecidos), emoções (por exemplo, medo e angústia relacionados à dor), fatores sociais (por exemplo, fatores estressantes da vida) e respostas comportamentais (por exemplo, proteção, evitação de atividades, sono insatisfatório) foram identificados. Caso fossem modificáveis, eles se tornavam "alvos de mudança para quebrar o ciclo de dor e incapacidade".
Na segunda etapa, os pacientes foram expostos às atividades que temiam e aos movimentos e atividades que classificaram como dolorosos ou que evitavam. Por meio da exposição gradual, esse aprendizado experimental criou uma oportunidade para reduzir a dor e aumentar a confiança. Aqui, foram usadas técnicas de relaxamento corporal, abolição de comportamentos de proteção e segurança, controle de movimentos e modificações posturais.
Como terceiro componente desse programa de CFT, os pacientes foram orientados a adotar um estilo de vida mais saudável. Aqui, por exemplo, o ritmo das atividades, o sono saudável e os hábitos alimentares, o controle do estresse e o engajamento social foram os alvos.
O que foi particularmente interessante foi a eficácia sustentada da CFT após um ano. Especialmente porque esse estudo incluiu pacientes com dor lombar crônica que tinham queixas por 5 anos. Esses são, em sua maioria, os tipos de pacientes que são excluídos dos ECRs. Tiremos o chapéu!
Fale comigo sobre nerdices
A análise constatou que o CFT é mais econômico do que o tratamento usual, o que se reflete na figura abaixo.
O programa CFT usa uma abordagem personalizada para direcionar os fatores de risco de um indivíduo que são conhecidos por serem importantes preditores de resultados. Esse tratamento tem como objetivo desenvolver a autoeficácia e as habilidades de autogerenciamento e reduzir a catastrofização da dor e a evitação do medo. O objetivo é tornar o indivíduo com dor lombar crônica resiliente. Houve apenas uma sessão de reforço aos 6 meses, portanto, o fato de que esses efeitos do período de 13 semanas foram mantidos após um ano indica que os pacientes realmente se tornaram mais resistentes.
Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento receberam um curso muito intenso para aplicar a TFC, mas eles tinham vários conhecimentos clínicos e pouca experiência prévia ou treinamento em TFC. Portanto, parece possível implementar a TFC na atenção primária. No entanto, quando analiso os detalhes da TFC, pessoalmente acho que esses conceitos de reenquadramento da dor, direcionamento de crenças inúteis e criação de novas respostas cognitivas e comportamentais úteis (funcionais e de estilo de vida) já estão sendo empregados por muitos profissionais de fisioterapia. A sensibilização central, em relação à dor crônica, é, por exemplo, ensinada por Jo Nijs em seu curso.
Mensagens para levar para casa
Verificou-se que a terapia cognitivo-funcional foi mais eficaz do que o tratamento usual para limitações de atividade em 13 semanas. Os tamanhos dos efeitos desse tratamento para dor lombar crônica foram mantidos no acompanhamento de 52 semanas. Os fisioterapeutas foram treinados com muito rigor para ajudar os pacientes com dor lombar crônica a reconceituar a dor e abordar seus padrões de movimento que provocam dor. Uma abordagem de raciocínio clínico flexível foi usada com base na apresentação e no histórico do indivíduo. Os resultados revelaram que o CFT foi capaz de produzir grandes diferenças nas limitações de atividade, com um baixo número necessário para tratar (NNT = 2,4). É importante ressaltar que todos os resultados secundários obtiveram melhorias semelhantes às do resultado primário, e essas melhorias também foram mantidas no acompanhamento de um ano. Mais de oitenta por cento dos participantes indicaram que estavam muito satisfeitos em seguir a CFT.
Referência
Referência adicional
COMO A NUTRIÇÃO PODE SER UM FATOR CRUCIAL PARA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL - PALESTRA EM VÍDEO
Assista a esta palestra em vídeo GRATUITA sobre Nutrição e Sensibilização Central, ministrada por Jo Nijs, pesquisador número 1 da Europa em dor crônica. Os alimentos que os pacientes devem evitar provavelmente o surpreenderão!
