Introdução

Até hoje, não está claro se vários exercícios são superiores a um único exercício em pacientes que sofrem de tendinopatia do manguito rotador. Os benefícios incrementais da adição de mais exercícios que teoricamente estressam os mesmos tecidos podem não ser válidos. Um único exercício poderia ser mais pragmático, economizar tempo e ser a opção mais barata em comparação com o tratamento usual.

Métodos

Esse ECR multicêntrico incluiu 86 pacientes com queixa principal de dor no ombro por mais de três meses, sem dor ou com dor mínima em repouso. A dor no ombro tinha de ser provocada pela resistência à rotação lateral ou à abdução.

Os pacientes foram excluídos se tivessem sido submetidos a cirurgia no ombro nos últimos 6 meses e tivessem motivos para suspeitar de patologia sistêmica, incluindo distúrbios inflamatórios, testes de movimentos repetidos cervicais que afetassem a dor no ombro e/ou a amplitude de movimento.

Trinta e um clínicos experientes participaram e foram treinados pelo autor principal.

Os pacientes do grupo de intervenção foram instruídos a se exercitar duas vezes por dia em três séries de 10 a 15 repetições. O exercício único foi determinado para que a dor fosse reproduzida, embora não aumentasse após a interrupção. Normalmente, o programa começava com abdução isométrica e progredia para abdução isotônica. Se a exacerbação dos sintomas após o exercício fosse aparente, outros movimentos, como rotação lateral ou flexão, eram explorados. Embora a abdução tenha sido um primeiro exercício popular, os pacientes e os fisioterapeutas foram incentivados a usar o movimento mais doloroso como exercício. Isso significa que também pode ser um supino, um saque de tênis, alcançar uma prateleira, etc.

Os cuidados habituais consistiam em tratamento fisioterapêutico de exercícios, educação, aconselhamento, alongamento, massagem, acupuntura, eletroterapia, cintas, terapia manual e/ou injeções de corticosteroides a critério do fisioterapeuta.

A medida de resultado primário foi o questionário SPADI para dor e função, medido na linha de base, três, seis e 12 meses.

Resultados

Em seis meses, os pacientes do grupo de exercícios autogerenciados relataram uma mudança de 29,1 pontos na pontuação SPADI em relação à linha de base, e os pacientes do grupo de tratamento fisioterápico usual relataram uma mudança de 23,5 pontos. Não houve diferenças aparentes entre os grupos em três, seis e 12 meses.

Perguntas e reflexões

Portanto, a fisioterapia não é uma ciência de foguetes e não "precisamos" de todos os nossos sinos e apitos, certo? A maioria de nossas modalidades é desnecessária? Então, talvez devêssemos apelar para a história natural? Todos os pacientes foram instruídos sobre a progressão dos exercícios. Os movimentos tinham que ser dolorosos, mas não exacerbar os sintomas após o exercício. Saber que a dor pode ser reproduzida e que a movimentação não é inerentemente perigosa pode ser um grande alívio para os pacientes. Isso poderia limitar a catastrofização, a evitação do medo e as crenças negativas sobre o prognóstico? Para ser totalmente franco, não sabemos se os exercícios precisam ser dolorosos. Na verdade, não conhecemos nenhum parâmetro. Talvez evitar exercícios dolorosos possa alterar os resultados? Há muitas perguntas a serem feitas.

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Em geral, acho que essa é uma configuração de estudo interessante. Descobriu-se que nenhum dos dois tratamentos era superior ao outro. No entanto, ambos melhoraram de forma estatística e clinicamente significativa.

O estudo tem uma série de limitações. Embora isso significasse que todos os pacientes permaneceram no mesmo grupo, há uma boa chance de que alguns participantes do grupo de intervenção tenham recebido tratamento completo do fisioterapeuta. O grupo de intervenção recebeu um exercício para ser realizado em casa. E quanto à conformidade? O valor é menor pelo fato de o trabalho ser feito em casa? Ou é maior por ser um exercício que consome menos tempo?

Além disso, o grupo de controle recebeu tratamentos prolongados com muita variedade entre os 31 fisioterapeutas. O tempo investido no paciente durante o tratamento completo pode criar uma aliança terapêutica e influenciar positivamente os resultados. Fisioterapeutas e pacientes podem se sentar juntos, discutir metas e formular o que estimula a adesão. O feedback e a garantia durante os exercícios na clínica também podem estimular a adesão. Além disso, outros efeitos contextuais podem melhorar os resultados no grupo de tratamento multimodal. Sabendo disso, é ainda mais surpreendente que não tenham sido encontradas diferenças.

Como não há diferença nos resultados entre os dois grupos, pode-se levantar a hipótese de que tudo, exceto os exercícios, não teve valor. Também poderíamos afirmar que ambas as intervenções têm um efeito mínimo e que a história natural da patologia do manguito rotador causou a maior diminuição da dor e aumento da função. Um terceiro braço do estudo seria necessário para avaliar isso.

Obviamente, os pacientes e os terapeutas não estavam cegos, como acontece em muitos estudos de fisioterapia. Pode-se dizer que poderia haver um viés de desempenho para o braço de intervenção. Os pacientes do grupo de intervenção sabiam que eram o grupo mais "interessante".

Uma das maiores limitações é que nem todos os pacientes iniciaram o tratamento na segunda medida, aos três meses, no grupo de controle, devido a atrasos no sistema de saúde. Portanto, esses resultados podem ser interpretados com cautela.

Para finalizar com uma nota positiva, este estudo foi metodologicamente sólido, teve um baixo risco de viés e forneceu informações úteis sobre esse campo.

Mensagens para levar para casa

• A fisioterapia para dor subacromial no ombro pode ser muito simples
• O foco principal em um movimento ou atividade dolorosa e o aumento gradual desse movimento podem ser eficazes
• Ainda não são conhecidos os parâmetros específicos relativos à terapia com exercícios

Referência

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Um programa de exercício único autogerenciado versus tratamento fisioterápico usual para tendinopatia do manguito rotador: um estudo controlado e randomizado (o estudo SELF). Clinical rehabilitation, 30(7), 686-696.