Fisioterapia para dor lombar: avaliação e tratamento

Prognóstico e curso

A dor lombar é específica em 90% de todos os casos. Isso significa que nenhuma patologia estrutural pode ser detectada como a fonte da dor nas costas com o uso de técnicas de imagem. Em 10% dos casos, a dor lombar tem uma causa específica, sendo que cerca de 1% está associada a uma patologia grave (consulte a triagem). Os outros 9% são devidos à síndrome radicular lombossacra, que se caracteriza por dor radicular em uma perna com ou sem sintomas neurológicos.

A dor lombar específica tem um curso muito favorável:

• 90% dos pacientes não precisam se afastar do trabalho
• 75% dos 10% restantes conseguem retomar o trabalho em 4 semanas

Um curso normal é definido como um aumento na atividade e participação nas primeiras três semanas após o início agudo da dor lombar, de modo que as limitações sejam mínimas ou inexistentes. Em um curso anormal, o paciente não consegue aumentar o nível de atividade e participação ou até mesmo diminui nas primeiras três semanas.

Triagem e histórico do paciente

Os sinais de alerta são sinais e sintomas que podem indicar uma patologia grave. Na coluna lombar, os seguintes sinais de alerta específicos devem ser excluídos antes que você possa continuar com a coleta do histórico do paciente:

Se você reconhecer um padrão ou se tiver uma sensação de incerteza, deve sempre encaminhar o paciente de volta ao clínico geral.
A diretriz recomenda o uso da escala NPRS ou VAS para avaliar a dor. Para limitações de atividade e participação, a escala PSC é recomendada para avaliar as queixas específicas do paciente.
Para avaliar a função, a diretriz recomenda a Quebec Back Pain DisabilityScale (QBPDS)

Em caso de dor lombar recorrente, deve-se dar mais atenção às seguintes possíveis causas subjacentes de recorrência:

• Há alguma mudança na carga de trabalho?
• Pressão do trabalho?
• Atividades que envolvem movimentos corporais?
• Duração: Episódios de dor vs. episódios intermediários sem dor
• Implementação de recomendações ergonômicas?
• Como está a adesão do paciente à terapia anterior?

Exame e análise

Como em outras patologias, seu objetivo durante o exame deve ser testar a hipótese que você formou durante a coleta do histórico do paciente.
De acordo com a diretriz, o exame envolve os seguintes pontos relativos à coluna torácica, lombar e lombossacra, incluindo a pelve e o quadril:

• Amplitude de movimento (ADM), resistência, sensação de extremidade, dor e possível radiação
• Músculos: comprimento, sensação de extremidade, elasticidade, sensibilidade ao esticar e contrair, tônus muscular, coordenação e força
• Pele: Nível de aderência, deslocamento, maleabilidade e sensação de extremidade

Desempenho das atividades que foram registradas no PSCCom base em suas descobertas, você deve ser capaz de vincular as deficiências na função corporal à restrição que o paciente experimenta nas atividades e na participação. Se houver suspeita de síndrome radicular lombossacra, a diretriz aconselha a realização do teste de elevação da perna reta e da distância dedo-piso-piso (positivo com uma distância de 25 cm durante a flexão para frente com os joelhos retos). Se você puder excluir a presença de qualquer sinal de alerta durante a triagem, bem como a síndrome radicular lombossacra, poderá presumir que o paciente se enquadra na categoria de dor lombar específica. Com base em todo o processo de diagnóstico, você deve ser capaz de colocar seu paciente em um dos seguintes perfis de tratamento:

Tratamento

Perfil 1

• Tranquilize o paciente - Explique que a dor lombar específica não é uma condição séria, geralmente se resolve espontaneamente, mas pode reaparecer
• Aconselhe seu paciente a não fazer repouso no leito e, se o repouso no leito for inevitável, o número máximo de dias no leito deve ser 2
• Recomendar um estilo de vida fisicamente ativo e explicar que a atividade não causará nenhum dano às costas
• Aconselhe seu paciente a aumentar lentamente os níveis de exercício e atividade e a retomar o trabalho assim que possível, pois essas medidas promovem a cura
• N.B. O número máximo de sessões de tratamento deve ser 3!

Perfil 2

• A mesma educação e orientação do perfil 1
• Prescrever terapia de exercícios
• Se você suspeitar que a tensão física do trabalho está impedindo a recuperação, uma opção é entrar em contato com o médico de família da empresa, se for o caso
• Se você suspeitar que as deficiências nas funções corporais levam à persistência da dor e das limitações, podem ser usadas técnicas de terapia manual, como mobilizações e manipulações
• Se houver aumento do tônus muscular, a diretriz recomenda o uso limitado de modalidades de tratamento passivo, como termoterapia e massagem (tenha cuidado, pois a terapia passiva transfere o lócus de controle do paciente para o exterior)
• N.B. Se o tratamento não surtir efeito após 3 semanas, o médico de família do paciente deve ser contatado!

Perfil 3

• A mesma abordagem do perfil 1+2, mas com mais ênfase em informações/aconselhamento e princípios comportamentais durante o programa de exercícios
• Pode haver necessidade de uma consulta e colaboração multidisciplinar
• Elaborar um programa de atividades graduais para a retomada ou extensão gradual das atividades com base na carga e não no nível de dor percebido pelo paciente
• Se o paciente estiver em licença médica, o ideal é que o exercício se assemelhe às metas para a retomada do trabalho
• Explicar a influência negativa dos fatores psicossociais na recuperação de seu paciente
• N.B. Se o tratamento não surtir efeito após 3 a 6 semanas, o médico de família do paciente deve ser contatado!

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Referências

Staal, J. B., Hendriks, E. J. M., Heijmans, M., Kiers, H., Lutgers-Boomsma, A. M., Rutten, G., ... & Custers, J. W. (2013). KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain (Diretriz de prática clínica da KNGF para fisioterapia em pacientes com dor lombar). KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with low back pain (Diretriz de prática clínica da KNGF para fisioterapia em pacientes com dor lombar). Amersfoort, Holanda: Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (KNGF).