Tendinopatia patelar / Joelho do saltador | Diagnóstico e tratamento

Introdução e epidemiologia

A tendinopatia patelar é uma das fontes mais comuns de dor na parte anterior do joelho e é mais prevalente em homens jovens e saltadores entre 15 e 30 anos de idade. Paradoxalmente, os atletas que conseguem saltar mais alto e correr mais rápido são os que correm o maior risco de sofrer de tendinopatia patelar. De acordo com Cook et al. (1997), um terço dos atletas que sofriam dessa doença não conseguia retornar ao esporte em seis meses e surpreendentes 53% dos atletas com tendinopatia patelar eram obrigados a se aposentar do esporte.

A tendinopatia se desenvolve como um continuum, em que cargas normais (no caso de joelhos sem carga) ou excessivas (no caso de joelhos com carga) podem induzir a tendinopatia reativa, que inicia a degradação e a degeneração do tendão. A carga repetitiva com descanso insuficiente também pode induzir a patologia. As propriedades mecânicas do tendão mudam, com o aumento dos tenócitos e da substância fundamental, o que leva ao inchaço, à degradação da matriz e ao crescimento neovascular, tornando o tendão vulnerável.

Apresentação clínica e exame

Se você assiste regularmente aos nossos vídeos no YouTube, talvez tenha assistido ao nosso vídeo sobre 6 dicas para diagnosticar a tendinopatia dos membros inferiores. Eram eles:

1. Dados epidemiológicos (veja acima)
2. Dor altamente localizada na entese do tendão
3. Perda de massa muscular
4. Sinais da Hallmark
5. Início da dor 24 horas após atividades de carga alta ou rápida
6. Uma relação proporcional entre carga e dor.

Nesta seção, especificaremos esses 6 pontos para o tendão patelar e analisaremos os possíveis diagnósticos diferenciais

Dor localizada:

Embora a tendinopatia patelar possa ocorrer no polo inferior da patela, ela também pode ocorrer na inserção do tendão na tuberosidade da tíbia, o que é mais raro. Se um paciente relatar dor na base da patela, você pode suspeitar de tendinopatia do quadríceps.

Um teste útil para confirmar a tendinopatia patelar é o teste do Royal London Hospital, que tem uma boa sensibilidade de 88% e uma especificidade de 98% para diferenciar pacientes com tendinopatia patelar de outras fontes de dor anterior no joelho.

Para realizar o teste, palpe o tendão patelar para verificar se há sensibilidade da parte proximal à distal com o joelho em extensão total. Em seguida, palpe o ponto sensível novamente em 90 graus de flexão do joelho. O teste é positivo se a dor na posição flexionada for menor ou inexistente.

Nessa posição, você também pode realizar diretamente o teste de Hoffa para verificar se o coxim adiposo está envolvido ou não. O procedimento é praticamente o mesmo do teste do Royal London Hospital, mas você começa na posição flexionada e agora apalpa o coxim adiposo infrapatelar para verificar se há sensibilidade à esquerda e à direita do tendão patelar. Em seguida, faça a palpação novamente com o joelho reto. Esse teste também é positivo se a dor na posição estendida for maior do que na posição flexionada.

Observe que a irritação do coxim adiposo geralmente apresenta dor mais difusa e é agravada por uma extensão excessiva do joelho. Em atletas jovens no início da puberdade, é preciso ter em mente as patologias da placa de crescimento: A mais comum é a doença de Osgood-Schlatter, uma lesão por uso excessivo caracterizada pela ossificação do osso ao longo da placa de crescimento no tubérculo tibial. Na versão mais grave, a Osgood Schlatter pode resultar em uma placa de crescimento da tuberosidade tibial não fundida. O Sinding Larsen Johannson é o equivalente ao Osgood Schlatter, só que agora o ápice da patela é afetado.

Um diagnóstico diferencial muito comum é a dor patelofemoral, que se apresenta com dor difusa no joelho e é mais prevalente em mulheres jovens com valgo acentuado do joelho durante o agachamento. Se estiver em dúvida, a aplicação de uma fita rígida com a técnica McConnell para reduzir a compressão e a lateralização da patela pode confirmar a PFPS, caso a fita tenha um efeito positivo. Por fim, a dor difusa profunda no tendão do quadríceps pode ser causada pela irritação do coxim adiposo suprapatelar e o clique doloroso pode indicar a síndrome da plica suprapatelar. Ambas as condições só podem ser confirmadas por meio de exames de imagem.

Perda de massa muscular:

Para examinar a perda de massa muscular, observe os quadríceps e as panturrilhas quanto ao volume e às diferenças musculares e apalpe-os quanto ao tônus, que geralmente é reduzido se o paciente não os estiver usando muito.

Sinal de marca registrada

O sinal característico da tendinopatia patelar é a dor ao sentar-se com o joelho dobrado, como ao sentar-se no carro por um longo período. Como em outras tendinopatias do membro inferior, a tendinopatia patelar apresenta a típica dor de aquecimento, portanto, depois que o paciente se aquece, a dor diminui.

Início ou exacerbação da dor 24 horas após atividades de carga alta ou rápida

No caso do tendão patelar, é necessário solicitar especificamente um aumento no volume, na intensidade ou na frequência dos saltos que levaram ao aparecimento dos sintomas. Isso também ocorre com frequência após uma pausa prolongada. E, em segundo lugar, a dor geralmente aumenta 24 horas após essas atividades de carga alta e rápida, ou seja, após uma sessão de salto excessivo.

Relação proporcional entre carga e dor

Como em toda tendinopatia, você está procurando um aumento da dor com um aumento da carga no tendão patelar. Um bom teste de provocação inicial pode ser o agachamento com declive, no qual pacientes muito intolerantes à carga relatam dor a partir de 30 graus de flexão.  Em seguida, continue com saltos com duas pernas, saltos com uma perna, saltos máximos e saltos máximos para a frente para aumentar a distância. Um teste muito intenso é pedir ao paciente que pare repentinamente em uma perna só depois de correr como se fosse mudar de direção. Os níveis de dor devem aumentar com o aumento da dificuldade, portanto, se o agachamento com declive foi pontuado com 3 de 10, o salto com uma perna só deve ser maior, com as pontuações mais altas no salto máximo ou em uma parada repentina da corrida.

Outro teste ortopédico comum para a tendinopatia patelar é a palpação do tendão patelar.

O QUE PROCURAR PARA EVITAR LESÕES NOS ISQUIOTIBIAIS, PANTURRILHAS E QUADRÍCEPS

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Tratamento

Tradicionalmente, os exercícios excêntricos são recomendados para a reabilitação de tendinopatias. No entanto, um estudo realizado por Kongsgaard et al. (2009) encontraram resultados iguais em termos de incapacidade e dor após 12 semanas quando compararam um grupo que realizava um programa de agachamento com declínio excêntrico a um programa de resistência lenta pesada em pacientes com tendinopatia patelar. É interessante notar que apenas o grupo de resistência lenta pesada demonstrou melhora da patologia e aumento da renovação de colágeno e, o que é mais importante, 70% de todos os participantes do grupo estavam satisfeitos com seu programa aos 6 meses, em comparação com 22% no grupo excêntrico.

Os resultados são confirmados por uma revisão sistemática de Malliaras et al. (2013), que descobriram que a carga pesada e lenta para o tendão patelar tinha um nível de evidência equivalente ou superior ao da carga excêntrica isolada.

Então, como poderia ser esse programa de resistência pesada e lenta? Os principais pesquisadores de tendinopatia, Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam e Ebonie Rio, propõem o seguinte protocolo de reabilitação em quatro estágios, baseado em evidências, em seu artigo de 2015:

Em primeiro lugar, deve-se modificar a carga das atividades de armazenamento de energia de alta carga que agravam a dor. No caso de atletas no meio da temporada, o volume e a frequência dessas atividades devem ser reduzidos em consulta com o atleta e o técnico. Alguma dor foi considerada aceitável durante e após os exercícios, mas os sintomas deveriam ter se estabilizado em até 24 horas após. Em seu artigo, Malliaras usou uma repetição de agachamento declinado com uma perna só até 90 graus de flexão do joelho ou o ângulo máximo permitido pela dor como um teste de provocação de dor para determinar a tolerância à carga diariamente. Se o escore de dor no teste de carga tiver retornado à linha de base dentro de 24 horas após a atividade ou sessão de reabilitação, a carga foi tolerada. Se a dor piorar, a tolerância à carga foi excedida.

Vamos dar uma olhada mais de perto em cada estágio da reabilitação:

Estágio 1 - Redução da dor: Carga isométrica

• 5 repetições de 45s de exercícios isométricos de médio alcance (30-60° de flexão do joelho) para o quadríceps em uma única perna a 70% da MVIC 2-3x/dia.
• A resistência deve ser aumentada tão rapidamente quanto tolerado.
• Agachamento em espanhol
• Resolver outros déficits de força ao longo da cadeia cinética

Rio et al. (2015) iniciaram uma tendência quando realizaram um estudo cruzado com 6 jogadores de vôlei com tendinopatia patelar. Os resultados foram surpreendentes, com todos os jogadores apresentando uma diminuição imediata da dor, de uma média de 7/10 na NRS para 0, com apenas um dos 6 relatando uma dor remanescente de 1 por pelo menos 45 minutos após as contrações isométricas. O protocolo utilizado foi de 5 séries com 45 segundos de contração em uma máquina de extensão de pernas e um esforço de 70% do esforço voluntário máximo. Eles também descobriram que a isometria foi capaz de diminuir a inibição cortical e aumentar a força em 19%. Eles compararam a intervenção isométrica com uma intervenção isotônica e os efeitos observados no grupo isométrico não puderam ser alcançados no grupo isotônico:

Os mesmos autores fizeram um estudo de acompanhamento durante a temporada com atletas de salto dois anos depois (Rio et al. 2017), no qual eles compararam um programa isométrico e um programa isotônico entre si. Neste estudo, os resultados foram um pouco mais heterogêneos, com ambos os grupos apresentando uma maior diminuição imediata da dor no grupo isométrico:

Um estudo recente de Holden et al. (2019) também analisaram o efeito da isometria na tendinopatia patelar e não encontraram nenhum efeito analgésico:

Figura de Holden et al. (2019)

No entanto, a alta porcentagem de mulheres e a média de idade relativamente alta não são típicas da tendinopatia patelar, que geralmente é uma doença de homens jovens e saltadores. Portanto, pode ser que o diagnóstico de tendinopatia patelar não tenha sido correto em alguns casos. Embora esses dois estudos tenham sido realizados para a tendinopatia patelar, vamos ver se podemos transferir esses resultados para outros tendões.

Estágio 2 - Restauração do volume e da força muscular e indução da adaptação do tendão: Carga isotônica

• Quando os quadríceps puderem ser carregados isotonicamente sem dor superior a NRS 3/10, esse estágio poderá ser iniciado.
• Atividades de resistência lenta e pesada entre 10° e 60° de flexão do joelho inicialmente e progredindo em direção e além de 90° de flexão conforme a dor permitir. Isso inclui leg press, agachamentos, hack squats, split squat e extensões de joelho sentadas. Inicialmente, com uma perna dupla, avance para uma perna única assim que a dor permitir. Kongsgaard et al. usaram 3 a 4 séries a cada dois dias em uma resistência correspondente a 15RM e progrediram para 6RM. Continue os exercícios do estágio 1 nos dias em que os exercícios de resistência lenta e pesada forem realizados.

 Estágio 3 - Carregamento de armazenamento de energia: Aumentar a tolerância à carga e melhorar a potência

• Quando uma boa força é alcançada e o atleta tolera cargas em uma única perna com cerca de 150% do peso corporal (por exemplo, 4 séries de 8 repetições de um single-leg press), essa fase pode ser iniciada se nenhuma dor além da NRS 3/10 for observada nas 24 horas pós-treinamento.
• O início pode ser um leg press bilateral com cargas de 3 vezes o peso corporal (ou 1,5 vezes no caso de uma perna só), pois isso exerce uma força patelar correspondente às forças observadas durante a aterrissagem de um salto vertical
• Sequências de salto com paradas, salto e aterrissagem, aceleração e desaceleração, corte e mudanças de direção
• O volume (o número de saltos, contatos) progrediu antes da intensidade (altura, velocidade)
• Realize a cada três dias e continue a carga isométrica e a carga isotônica a cada dois e três dias.

Fase 4 - Retorno ao esporte

• Retorno gradual ao treinamento e à competição, em que inicialmente o treinamento corresponde ao volume e à intensidade dos exercícios do estágio 3 e progride para um volume e uma intensidade conforme exigido pela situação específica do esporte.
• Manutenção dos exercícios do estágio 2 pelo menos duas vezes por semana e, eventualmente, dos exercícios do estágio 1 antes ou depois do treinamento.

Esteja ciente de que todo o processo de reabilitação pode ser lento e, às vezes, levar mais de 6 meses. Um estudo realizado por Bahr et al. (2014) constataram que apenas 46% dos atletas com tendinopatia patelar conseguiram retornar ao treinamento completo e ficaram livres de dor após um programa de treinamento excêntrico por 12 meses.

Deseja saber mais sobre como tratar os tendões? Em seguida, dê uma olhada nos artigos de nosso blog:

• 6 fatores de risco para tendinopatia que você precisa conhecer (o número 5 pode surpreendê-lo!)
• Isometria - uma arma maravilhosa para diminuir a dor?
• 7 fatos cruciais que você não sabia sobre os tendões

Referências

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). A frequência de saltos pode contribuir para o risco de joelho de saltador: um estudo das diferenças interindividuais e de sexo em um total de 11.943 saltos gravados em vídeo durante treinamentos e jogos de jovens jogadores de vôlei de elite. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Um estudo transversal de 100 atletas com joelho de saltador tratados de forma conservadora e cirúrgica. Grupo de Estudos de Tendões do Instituto Vitoriano de Esportes. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Exercício isométrico e dor na tendinopatia patelar: um estudo cruzado randomizado. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Injeções de corticosteroides, treinamento de agachamento com declínio excêntrico e treinamento de resistência pesada e lenta na tendinopatia patelar. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programas de carga para tendinopatia de Aquiles e patelar: uma revisão sistemática comparando resultados clínicos e identificando possíveis mecanismos de eficácia. Sports medicine, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). O exercício isométrico induz analgesia e reduz a inibição na tendinopatia patelar. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.