Estenose espinhal lombar | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

A estenose espinhal lombar (LSS) descreve um estreitamento anatômico do canal espinhal com subsequente compressão neural e está frequentemente associada a sintomas de claudicação neurogênica. O diâmetro normal do canal espinhal no sentido anteroposterior (AP) é algo entre 22 e 25 mm. No LSS relativo, esse diâmetro se reduziu para 10-12 mm. Essa apresentação geralmente é assintomática. A LSS absoluta mostra um canal espinhal com um diâmetro AP inferior a 10 mm e é frequentemente sintomática.
A LSS também pode ser classificada de acordo com sua anatomia. A LSS pode ser monossegmentar ou multissegmentar, unilateral ou bilateral e ocorrer centralmente, lateralmente, no recesso ou no forame intervertebral(Siebert et al. 2009). Nesta postagem, vamos nos concentrar na estenose do canal central, que pode levar à claudicação neurogênica por uma compressão da cauda equina. Portanto, quando falamos de LSS, estamos nos referindo ao canal central.

A estenose do recesso lateral e a estenose interforaminal apresentam sinais e sintomas diferentes. Nesses casos, não o mielum, mas as raízes do nervo espinhal são comprimidas, levando à síndrome radicular lombossacra (consulte a unidade anterior). Enquanto na estenose lateral o paciente normalmente se queixa de dor irradiada intensa durante o dia que o mantém acordado à noite, a estenose foraminal é influenciada pela posição da coluna vertebral. A flexão lombar leva a um aumento médio de 12% na área foraminal e, portanto, diminui os sintomas radiculares, enquanto a extensão lombar diminui a área foraminal em 15%, o que leva a um agravamento da dor e da radiculopatia. Jenis et al. (2000) descrevem que as raízes mais comumente envolvidas foram L5 (75%), seguida por L4 (15%), L3 com 5,3% e L2 com 4%. A distribuição da prevalência é explicada pela relação entre o tamanho do forame e as áreas de seção transversal da raiz nervosa/gânglios da raiz dorsal (DRG). As raízes lombares e sacrais inferiores e o DRG são maiores em diâmetro, levando a uma relação forame-raiz menor. Além disso, a maior compressão estática e dinâmica ocorre nos segmentos L4/L5 e L5/S1.

Vários fatores podem contribuir para o desenvolvimento da estenose espinhal, e esses fatores podem agir de forma sinérgica para agravar a condição(Siebert et al. 2009):

• A degeneração do disco vertebral geralmente causa uma protrusão, o que leva ao estreitamento ventral do canal espinhal
• Como consequência da degeneração do disco, a altura do espaço intervertebral é reduzida ainda mais, o que faz com que o recesso e os forames intervertebrais se estreitem, exercendo pressão sobre as articulações facetárias
• Esse aumento de carga pode levar à artrose da articulação facetária, à hipertrofia das cápsulas articulares e ao desenvolvimento de cistos articulares em expansão (estenose lateral)
• A altura reduzida do segmento faz com que o ligamento flava forme dobras, que exercem pressão sobre a dura-máter espinhal a partir do lado dorsal (estenose central)
• A instabilidade concomitante devido a tendões soltos (por exemplo, a ligamenta flava) propaga ainda mais as alterações hipertróficas preexistentes no tecido mole e nos osteófitos, criando o estreitamento característico em forma de trifólio do canal central

 

Epidemiologia

A incidência anual de LSS é de 5 em 100.000 indivíduos, o que é quatro vezes maior do que a incidência de estenose que ocorre na coluna cervical. Entre os idosos, a LSS é o motivo mais comum de cirurgia (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise da prevalência de LSS na população geral e clínica. Eles encontraram uma prevalência conjunta de 11% de sintomas clínicos de LSS na população em geral, com uma média de idade de 62 anos. Em pacientes em um ambiente de atendimento primário com idade média de 69 anos, esse número subiu para 25% e até 39% em atendimento secundário com idade média de 58 anos.
Os autores também descobriram que 11% dos indivíduos saudáveis, com idade média de 45 anos, e 38% das populações em geral, com idade média de 53 anos, tinham um diagnóstico radiológico de LSS. As taxas de prevalência de LSS aumentam com a idade, com um aumento a partir dos 40 anos de idade.

Apresentação clínica e exame

Os sintomas clássicos da LSS são descritos como dor nas costas e nas pernas unilateral ou bilateral (esforço). A dor nas costas é localizada na coluna lombar e pode se irradiar para a região glútea, virilha e pernas, frequentemente exibindo um padrão pseudoradicular (consulte nossa unidade sobre dor lombar específica). Devido à claudicação neurogênica, os sintomas nas pernas podem incluir fadiga, cãibras, sensação de peso, fraqueza e/ou parestesia, ataxia e cãibras noturnas nas pernas(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) realizaram uma revisão sistemática avaliando a precisão de diferentes itens do histórico do paciente e dos exames clínicos para diagnosticar a LSS. Eles descobriram que a dor irradiada na perna que é exacerbada ao se levantar, a ausência de dor quando sentado, a melhora dos sintomas ao se inclinar para a frente e uma marcha de base ampla são mais úteis para chegar a um diagnóstico. Cook et al. (2019) acrescentam que a dormência na região perineal também tem valor diagnóstico.

Esses achados são muito semelhantes à regra de previsão clínica de Cook et al. (2011) para diagnosticar a LSS:

Genevay et al. (2018) definiram critérios que previram de forma independente a claudicação neurogênica devido à LSS, o que pode ajudar a distinguir esse diagnóstico da dor radicular causada por hérnia de disco e dor lombar específica. Foi desenvolvida uma pontuação de classificação usando um conjunto ponderado desses critérios. O escore N-CLASS proposto variava de 0 a 19, com um ponto de corte (>10/19) para obter uma especificidade >90,0% e uma sensibilidade de 82,0%. Os itens que os autores encontraram foram:

Exame

Cook et al. (2019) realizaram uma revisão sistemática da precisão diagnóstica do histórico do paciente, dos achados clínicos e dos testes físicos no diagnóstico da estenose espinhal lombar. Eles descobriram que três testes físicos são úteis no diagnóstico de LSS:

Tratamento

Slater et al. (2015) analisaram a eficácia do exercício para LSS e os autores têm boas notícias: O exercício parece ser uma intervenção eficaz para a dor, a incapacidade e a ingestão de analgésicos. Além disso, o exercício foi capaz de reduzir a depressão, a raiva e o distúrbio de humor entre os pacientes com LSS. Outras pesquisas sugerem que um programa de exercícios supervisionado é superior a um programa de exercícios em casa e que se exercitar duas vezes por semana produz resultados superiores em comparação a apenas uma vez por semana(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) realizaram uma revisão das intervenções de fisioterapia para LSS e encontraram evidências de baixa qualidade que sugerem que as modalidades não têm efeito adicional ao exercício.

Schneider et al. (2019) compararam uma combinação de terapia manual e exercícios individualizados com cuidados médicos e exercícios em grupo. Eles descobriram que a MT/exercícios individuais proporcionaram uma melhora maior em curto prazo (2 meses) nos sintomas, na função física e na capacidade de caminhar do que os cuidados médicos ou os exercícios em grupo, embora todas as três intervenções tenham sido associadas a melhorias na capacidade de caminhar em longo prazo (6 meses). Nas guias a seguir, mostraremos diferentes opções de tratamento semelhantes ao programa de exercícios/MT de Schneider et al. (2019).
Como sempre: suas escolhas de tratamento para o paciente individual devem se basear nos achados da anamnese e do exame do paciente, bem como nos fatores prognósticos negativos presentes, a fim de torná-lo específico para o paciente à sua frente.

Embora o aconselhamento e a educação sejam sempre importantes, parece que a compreensão da fisiopatologia da LSS é especialmente importante para o paciente e seus familiares. Embora uma postura flexionada para a frente possa não ser desejável do ponto de vista estético, os pacientes e seus cônjuges devem entender que essa postura é benéfica para diminuir a pressão sobre a cauda equina e os nervos espinhais. Um ECR realizado por Comer et al. (2019) também descobriram que um programa de exercícios domiciliares descrito por um fisioterapeuta não é mais eficaz do que aconselhamento e educação. Podemos nos perguntar se isso se deve à baixa eficácia dos exercícios em casa ou ao fato de que a orientação e a educação são muito importantes.

Long et al. (2004) investigaram se os exercícios que são combinados com a preferência direcional (PD) dos pacientes são superiores aos exercícios não combinados. Em 74% dos pacientes com uma preferência direcional, eles descobriram que os exercícios que correspondiam à PD dos indivíduos diminuíam significativa e rapidamente a dor e o uso de medicamentos e melhoravam todos os outros resultados em comparação com o grupo sem correspondência.

Longtin et al. (2018) examinaram se os pacientes com LSS têm uma preferência direcional exclusivamente para a direção de flexão. Eles descobriram que uma grande proporção de pacientes com LSS apresentava uma preferência direcional (88,9%), o que confirma o aspecto mecânico desse tipo de dor lombar.  Não é de se surpreender que a maioria dos pacientes com LSS no estudo, cerca de 80% (19/24), apresentava uma PD em flexão (exercícios repetidos de flexão lombar reduziram seus sintomas). Esses resultados apoiam o princípio biomecânico teórico: ao aumentar o lúmen do canal espinhal por meio da flexão da coluna lombar, os exercícios baseados em flexão podem aliviar os sintomas da LSS diminuindo a "pressão" sobre as estruturas espinhais. Eles também fornecem evidências, em parte, do motivo pelo qual os médicos costumam usar tratamentos baseados em flexão sem investigação adicional ao tratar pacientes com sinais de LSS, porque, na maioria das vezes, os pacientes obtêm alívio da dor com a flexão lombar.