VPPB / Vertigem Posicional Paroxística Benigna | Diagnóstico e Tratamento

A vertigem posicional paroxística benigna, abreviada como VPPB, é o problema mais comum do ouvido interno e a causa da vertigem, ou falsa sensação de estar girando. As causas comuns são traumatismo craniano ou infecções de ouvido, embora a maioria dos casos pareça ser idiopática. A VPPB pode ser causada por detritos no canal semicircular do ouvido, que continua a se mover depois que a cabeça para de se mover. Isso causa movimentos contínuos que entram em conflito com outras informações sensoriais.

Os canais semicirculares são preenchidos com um fluido chamado endolinfa. O principal órgão sensorial em cada canal é chamado de crista, que é estimulado pelo movimento da cúpula. A rotação da cabeça causa um movimento relativo da endolinfa no canal semicircular, que dobra a cúpula e os pelos embutidos das células ciliadas e causa a estimulação do nervo vestibular relevante. Acredita-se que a causa da VPPB seja a canalitíase, que afeta o canal semicircular posterior em 85 a 95% de todos os casos. Na canalitíase, supõe-se que os detritos flutuantes no canal semicircular atuem como um êmbolo, causando o movimento contínuo da endolinfa mesmo depois que o movimento da cabeça tenha cessado. Isso causa o movimento da cúpula e a flexão dos pelos das células ciliadas, provocando vertigem.

Cerca de 20% dos casos de VPPB são resolvidos em 4 semanas e até 50% em até 3 meses sem tratamento, mas a recorrência é relatada entre 10 e 18% após 1 ano.

Quadro clínico

Pode ser útil lembrar que a vertigem requer um desequilíbrio entre os dois lados(Molnar et al. 2014). Inicialmente, os médicos devem classificar a tontura do paciente em um dos três tipos a seguir:
1) Vertigem
2) Tontura
3) Desequilíbrio

Essa abordagem é baseada em investigações iniciais de tontura crônica(Drachman et al. 1972). A tabela a seguir mostra os três principais tipos de tontura, incluindo suas doenças subjacentes específicas:

A vertigem é uma sensação de movimento, como giro ou inclinação, percebida na cabeça, um sintoma que implica um distúrbio vestibular periférico ou central. Toda vertigem é de início abrupto, episódica e agravada por movimentos da cabeça. Diferentes tipos podem ser distinguidos pela duração, ambiente e sintomas associados(Molnar et al. 2014).
A tontura é uma sensação de desmaio ou acinzentamento da visão, o que implica hipotensão e má perfusão do cérebro. O desequilíbrio é uma sensação de instabilidade que não ocorre na cabeça, o que implica uma doença proprioceptiva ou cerebelar(Molnar et al. 2014). Entretanto, existe uma sobreposição substancial de tipos de tontura(Kerber et al. 2017).
As perguntas a seguir podem ser úteis para distinguir melhor os três principais tipos de tontura:

Exame

VPPB do canal posterior

A manobra de Dix-Hallpike é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de VPPB de canal posterior. A falta de padrões-ouro externos alternativos limita a disponibilidade de dados de sensibilidade e especificidade. Como a manobra de Dix-Hallpike é o melhor teste que temos e é considerado o padrão ouro, estamos atribuindo a esse teste um alto valor clínico na prática.
Antes de realizar o teste, o paciente deve ser informado de que seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que ele poderá sentir náuseas. Portanto, certifique-se de ter um balde à mão, caso o paciente precise dele.

Para realizar o teste de Dix-Hallpike, peça ao paciente que se sente no banco de tratamento em posição sentada longa com um travesseiro sobre a mesa que garantirá que a cabeça do paciente seja estendida a 20° em um segundo. Fique de pé no lado a ser examinado e segure firmemente a cabeça do paciente em uma rotação de 45 graus em direção ao lado a ser testado. Nesse caso, o canal semicircular posterior esquerdo do paciente está alinhado com o plano sagital. Instrua o paciente a manter os olhos abertos e leve-o para trás em um movimento rápido, de modo que a cabeça do paciente ainda esteja girada e estendida a 20° pelo travesseiro.

Observe os olhos do paciente quanto à latência, à duração e à direção do nistagmo. O nistagmo normalmente tem uma latência de cerca de 5 a 20 segundos e se esgota em 60 segundos após o início. Em um teste positivo, o paciente sentirá vertigem durante esse teste.
No caso da VPPB de canal posterior, o nistagmo será ascendente e torsional, o que significa que o polo superior do olho está batendo em direção à orelha dependente e o componente vertical está batendo em direção à testa.

Após a resolução da vertigem subjetiva e do nistagmo, se presentes, o paciente pode retornar lentamente à posição vertical. O nistagmo pode ser visto novamente na direção inversa depois que o paciente retorna à posição vertical e deve-se deixar que ele se resolva. Se o resultado inicial for negativo, o teste de Dix-Hallpike deve ser repetido para o outro lado.

Se o nistagmo apresentasse um batimento lateral ou um batimento descendente, deve-se suspeitar de VPPB lateral ou anterior. Além disso, se você suspeitar de VPPB em seu paciente e essa manobra for negativa em ambas as direções, você deve avaliar o canal lateral com a manobra Supine Head Roll. O canal anterior raramente é afetado, com 1 a 3% de todos os casos de VPPB, e sua fisiopatologia é pouco compreendida. Nesses casos, você deve consultar um especialista.

VPPB de canal lateral

Para realizar o teste Supine Head Roll, peça ao paciente que se deite em decúbito dorsal na bancada de tratamento e flexione a cabeça em 30 graus para alinhar o canal semicircular lateral no plano horizontal. Em seguida, gire rapidamente 90 graus para um lado e observe os olhos do paciente em busca de nistagmo, que geralmente tem uma latência de 5 a 20 segundos e se cansa em 60 segundos após o início. Depois que o nistagmo diminui (ou se nenhum nistagmo for provocado), a cabeça volta à posição supina com a face voltada para cima. Depois que o nistagmo adicional provocado tiver diminuído, a cabeça é girada rapidamente 90 graus para o lado oposto e os olhos são novamente observados quanto ao nistagmo

Em um teste positivo, o paciente sentirá vertigem durante esse teste. No caso da VPPB do canal semicircular lateral, o nistagmo será predominantemente horizontal. Podem ocorrer dois possíveis achados de nistagmo:

• Nistagmo do tipo geotrópico é marcado por um nistagmo horizontal muito intenso que bate em direção à terra no lado afetado e, geralmente, menos intenso que bate em direção à terra no lado sadio. Parece provável que, nessa forma de nistagmo, os detritos de carbonato de cálcio estejam localizados no braço longo do canal semicircular
• Tipo apogeotrópico: Menos comum com um nistagmo horizontal batendo em direção à orelha mais alta em ambos os lados. Nesse caso, acredita-se que os detritos de carbonato de cálcio estejam localizados aderidos ou próximos à ampola do canal semicircular. Nesse caso, o lado oposto ao nistagmo mais forte é a orelha afetada.

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Tratamento

VPPB do canal posterior

A manobra de Epley modificada envolve uma série de quatro movimentos da cabeça e do corpo para mover os detritos para fora do canal semicircular posterior.

Em uma revisão da Cochrane, Hilton et al. (2014) descobriram que a manobra de Epley foi mais eficaz do que as manobras simuladas ou o controle. Não houve diferença quando Epley foi comparado com a manobra de Semont ou Gans, que você pode assistir clicando no canto superior direito. A chance de sucesso nessa análise foi descrita como sendo de até 80%. Esteja ciente de que a manobra de Epley pode causar náuseas, o que foi relatado em 17% a 32% dos pacientes. Portanto, certifique-se de ter um balde à mão, caso o paciente precise dele. O paciente deve ser informado de que seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que ele pode sentir náuseas. Além disso, certifique-se de que seu paciente possa tolerar o movimento do pescoço.

Para realizar a manobra de Epley modificada, peça ao paciente que se sente no banco de tratamento em posição sentada longa com um travesseiro sobre a mesa que garantirá que a cabeça do paciente seja estendida a 20° em um segundo. Gire a cabeça do paciente 45 graus para a direita a fim de realizar a manobra para o canal semicircular posterior direito. Portanto, se o teste de Dix-Hallpike foi positivo nessa posição, é assim que você deve começar. As etapas são um espelho exato do lado esquerdo. Agora, leve o paciente para trás em um movimento rápido, de modo que a cabeça do paciente ainda esteja girada e estendida a 20 graus pelo travesseiro. Mantenha essa posição por 20 a 30 segundos. Em seguida, gire rapidamente a cabeça do paciente 90 graus em direção ao lado não afetado e mantenha essa posição por mais 20 segundos. Depois disso, peça ao paciente para rolar sobre o ombro esquerdo e girar rapidamente a cabeça mais 90 graus, de modo que ela fique voltada para baixo em um ângulo de 45 graus. Novamente, mantenha essa posição por 20 a 30 segundos. Depois disso, coloque o paciente na posição sentada ereta para concluir a manobra.

A literatura demonstrou os efeitos benéficos de várias sessões de tratamento para pacientes com nistagmo persistente após a manobra inicial. Esteja ciente de que a conversão do canal posterior para o canal semicircular lateral ocorre em 6% a 7% das pessoas tratadas com procedimentos de reposicionamento de canalitos. Portanto, é importante reconhecer também a variante do canal do BBPV.

A manobra liberatória de Semont envolve uma série de movimentos da cabeça e do corpo para retirar os detritos do canal semicircular posterior.

Hilton et al. (2014) descobriram que a manobra Semont foi mais eficaz do que as manobras simuladas ou o controle. Não houve diferença quando a Semont foi comparada com a manobra de Epley. A chance de sucesso nessa análise foi descrita como sendo de até 85%. Esteja ciente de que a manobra pode causar náusea, que foi relatada em 17% a 32% dos pacientes. Portanto, certifique-se de ter um balde à mão, caso seu paciente precise dele. O paciente deve ser informado de que seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que ele pode sentir náusea. Além disso, certifique-se de que o paciente possa tolerar o movimento do pescoço.

Para realizar a manobra de Semont, peça ao paciente para se sentar no meio da bancada de tratamento com a cabeça virada para o lado direito afetado. Em seguida, coloque o paciente rapidamente em uma posição deitada de lado para o lado afetado, com a cabeça voltada para cima. Um nistagmo ocorrerá logo após a chegada à posição deitada de lado e o paciente provavelmente sentirá vertigem. Mantenha o paciente nessa posição até pelo menos 20 segundos depois que todo o nistagmo tiver cessado. Alguns até recomendam até 1-2 minutos.

VPPB de canal lateral

A manobra Barbeque Roll envolve uma série de movimentos da cabeça e do corpo para mover os detritos para fora do canal semicircular lateral. Vários estudos de coorte e relatos de casos relataram taxas de sucesso entre 50 e 100% para a manobra do rolo de churrasco para tratar a VPPB do canal semicircular lateral geotrópico e Kim et al. (2012) demonstraram que o rolo de churrasco teve um desempenho melhor do que as manobras simuladas em uma hora e um mês após o tratamento. Esteja ciente de que a manobra do rolo de churrasco pode causar náusea, portanto, certifique-se de ter um balde à mão, caso o paciente precise dele. O paciente deve ser informado de que seus sintomas de vertigem serão reproduzidos e que ele pode sentir náuseas. Além disso, certifique-se de que seu paciente possa tolerar o movimento do pescoço.

Para realizar o barbeque roll com sucesso, você deve ter diagnosticado o lado afetado durante o teste de rolagem da cabeça em decúbito dorsal anteriormente. Clique no botão de informações no canto superior direito para saber mais sobre esse teste.

Para iniciar a manobra, faça com que o paciente se deite no banco de tratamento em posição supina. Alguns autores recomendam rolar a cabeça para o lado afetado como o primeiro passo. Portanto, para a orelha direita, estamos começando com a rotação máxima para a direita. Essa posição é então mantida por 15 a 30 segundos ou até que o nistagmo pare. Em seguida, vire a cabeça do paciente para o lado não afetado. Novamente, mantenha essa posição por 15 a 30 segundos ou até que o nistagmo tenha diminuído. Como próxima etapa, mantenha o paciente rolando na mesma direção até que a cabeça do paciente esteja completamente voltada para baixo e ele esteja deitado em posição prona por mais 15 a 30 segundos. Alguns autores recomendam que a manobra seja encerrada aqui e que o paciente volte à posição sentada, pois anatomicamente os detritos são reposicionados. Originalmente, o rolamento é completado em 360°, então o paciente rola mais para o lado direito e a posição é mantida novamente por 15 a 30 segundos ou até que o nistagmo pare. Por fim, o paciente retorna à posição sentada.

A Manobra de Gufoni é a outra opção, na verdade mais simples, para tratar os dois tipos de VPPB lateral.

Para realizar a manobra de Gufoni com sucesso, você deve ter diagnosticado o lado afetado durante o teste de rolagem da cabeça em decúbito dorsal anteriormente e deve ter categorizado o nistagmo do seu paciente como sendo do tipo geotrópico - ou seja, um nistagmo que bate em direção ao chão no lado afetado - ou do tipo apogeotrópico - ou seja, um nistagmo que bate em direção ao teto durante o teste do lado afetado. Clique no botão de informações no canto superior direito para saber mais sobre esse teste.

Para tratar o tipo geotrópico, neste caso da orelha direita, coloque o paciente em uma posição sentada e leve-o para a posição deitada de lado no lado esquerdo não afetado por cerca de 30 segundos. Em seguida, a cabeça do paciente é rapidamente virada em direção ao chão em 45-60 graus e mantida nessa posição por 1 a 2 minutos. Por fim, o paciente se senta novamente com a cabeça voltada para o ombro esquerdo até ficar totalmente ereto e, então, pode ser endireitado.

Para o tipo apogeotrópico - neste caso, da orelha direita -, o paciente está sentado e é colocado em uma posição deitada de lado no lado afetado por cerca de 30 segundos. A partir desse ponto, há duas variações dessa manobra com base na possibilidade de que os detritos possam estar no lado utricular OU no lado do canal da cúpula. Para liberar os detritos do lado utricular, a cabeça do paciente é girada rapidamente em direção ao chão em 45-60 graus e mantida nessa posição por um ou dois minutos. Por fim, o paciente se senta novamente com a cabeça voltada para o ombro direito até ficar totalmente ereto e, então, pode ser endireitado. Para a segunda variação, a cabeça do paciente é movida com o nariz para cima em 45 a 60 graus para liberar os detritos do lado do canal da cúpula. Essa posição é mantida por um ou dois minutos e o paciente volta à posição sentada com a cabeça voltada para o ombro esquerdo, podendo ser endireitado novamente quando estiver totalmente ereto.

Uma meta-análise de Devaiah et al. (2010) mostraram que as restrições pós-manobra não são necessárias, pois não demonstraram nenhum benefício significativo em comparação com a ausência de restrições. A literatura demonstrou efeitos benéficos de várias sessões de tratamento para pacientes com nistagmo persistente após a manobra inicial.

Referências

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Chan, Y. (2009). Diagnóstico diferencial de tontura. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Restrições pós-manobra na vertigem posicional paroxística benigna: uma meta-análise de dados de pacientes individuais. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Uma abordagem para o paciente com tontura. Neurologia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). A manobra de Epley (reposicionamento do canal) para vertigem posicional paroxística benigna. Banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalência e sobreposição do tipo de sintoma de tontura: uma pesquisa nacionalmente representativa dos EUA. The American Journal of Medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Ensaio clínico randomizado para vertigem posicional paroxística benigna do canal horizontal geotrópico. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Envenenamento por monóxido de carbono: uma causa incomum de tontura. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Pacientes com tontura: Diagnóstico e tratamento. Western Journal of Medicine, 162(1), 37.

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Renoir, T. (2013). Síndrome de descontinuação do tratamento com antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina: uma revisão das evidências clínicas e dos possíveis mecanismos envolvidos. Frontiers in Pharmacology (Fronteiras em Farmacologia), 4, 45.