Wprowadzenie

Ból nadkłykcia bocznego kości ramiennej (LE) jest częstą dolegliwością, dotykającą 1-3% populacji ogólnej. Najczęściej występuje u osób po czterdziestce lub pięćdziesiątce. W przeszłości lekarze uważali, że kontrolowanie stanu zapalnego jest podstawą terapii LE. Obecny konsensus mówi o względnym przeciążeniu ścięgien lub ogólnej dekondycji do zadań, które są od nich wymagane. Obecnie nie wiemy, co pośredniczy w uzyskiwaniu pozytywnych wyników w przypadku tego schorzenia. Programy multimodalne wydają się działać. Niniejsze badanie miało na celu sprawdzenie, czy komponent wzmacniający programu przynosi dodatkowe korzyści.

Metody

Kryterium włączenia było po prostu rozpoznanie bocznego bólu nadkłykcia. Kryteria wykluczenia były następujące:

• Otrzymanie zastrzyku sterydowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• Brak języka angielskiego jako języka podstawowego
• < 18 lat
• Upośledzenie funkcji poznawczych
• Choroby współistniejące po stronie ipsilateralnej (takie jak zespół cieśni nadgarstka)

Dziewięćdziesięciu czterech pacjentów zostało przydzielonych do jednej z dwóch grup:

1. Edukacja, modyfikacja aktywności, łagodzenie bólu poprzez oblodzenie, orteza stawu nadgarstkowego, ćwiczenia rozciągające
2. Dokładnie to samo + ćwiczenia wzmacniające

Wszyscy pacjenci otrzymali 4-6 sesji rozłożonych na 12 tygodni. Ćwiczenia wzmacniające były wykonywane w następujący sposób:

Zgięcie grzbietowe:

• 0,5 kg
• 10 powtórzeń
• Codziennie

Gdy możliwe było wykonanie 30 powtórzeń, ciężar zwiększono do 1 kg na 10 powtórzeń z taką samą progresją do 30 powtórzeń. Gdy stało się to możliwe, wprowadzono trening chwytów.

Siła chwytu:

• Miękki kit
• Zgięty łokieć, przeszedł do wyprostu
• Trzy pozycje: supinacja, pronacja, pozycja neutralna
• 3-5 powtórzeń
• Codziennie

Podczas każdej sesji dokonywano przeglądu wszystkich elementów programu leczenia.

Miernikami wyników tego badania były:

• Ból w spoczynku (NPRS)
• Ból związany z aktywnością (NPRS)
• Kwestionariusz Quick-DASH

Dane zbierano na początku badania, po 6, 12, 24 i 52 tygodniach.

Wyniki

Ostatecznie uzyskano dane 38 pacjentów z grupy 1 i 21 pacjentów z grupy 2.

Obie grupy łącznie poprawiły się w stosunku do wartości wyjściowych w każdym punkcie czasowym i punkcie czasowym z wyjątkiem DASH po 52 tygodniach. Co ciekawe, wynik DASH wzrósł od 24 do 52 tygodnia.

A co z różnicami między grupami? Nie było żadnych. Okazało się, że dodanie ćwiczeń nie przyniosło lepszych wyników.

Porozmawiaj ze mną jako frajer

Każde nasze leczenie jest multimodalne, w najszerszym tego słowa znaczeniu. Zapewniamy edukację, terapię manualną i terapię ruchową dla schorzenia X. Ale skąd wiemy, czy na przykład część edukacyjna działa? Badania pragmatyczne są potrzebne i przydatne w praktyce. Musimy jednak znać efekty działania poszczególnych części. Należy to przetestować w badaniu poprzedzającym multimodalne badanie pragmatyczne. W przeciwnym razie będziemy marnować zasoby. Autorzy tego artykułu chcieli rzucić nieco światła na wzmacniającą część multimodalnego programu LE. Czy jest to przydatne? Czy zapewnia dodatkowe korzyści?

Aby wiedzieć, czy element wzmacniający działa, musimy wiedzieć, czy element wzmacniający w ogóle wzmacnia. Niestety, wiele badań fizjoterapeutycznych nie obejmuje pomiarów przed i po treningu. Skąd mamy wiedzieć, czy coś zostało wzmocnione? Nie mamy. Skąd mamy wiedzieć, czy bodziec był równie wystarczający dla Boba, pracownika budowlanego, w porównaniu z Alicją, prawniczką? Nie mamy. W tym artykule nie mierzono siły chwytu, więc po prostu nie wiemy, czy pacjenci wykonywali ćwiczenia wzmacniające. Są to zatem ćwiczenia oporowe. Semantyka - tak - ale ważne rozróżnienie.

Zamieśćmy to pod dywan. Nie mierzyli siły na zamiary, może to nie koniec świata. Czy program wyglądał przynajmniej na program wzmacniający? Trudno nie. Prawdopodobnie zauważyłeś bardzo niską objętość - i prawdopodobnie intensywność. Pamiętasz Boba i Alice? Można powiedzieć, że nie byłyby tak samo obciążone. Aby być uczciwym, autorzy uwzględnili progresję. Jednak 10 powtórzeń z 0,5 kg w progresji do 30 powtórzeń z 1 kg prawdopodobnie nie wystarczy, przynajmniej nie dla wszystkich. Wiemy, że wiele zestawów jest przydatnych, podobnie jak dni odpoczynku, gdy intensywność jest wysoka. Oba nie zostały wzięte pod uwagę.

Kontrargumentem może być to, że przyrost siły i ból/funkcja nie poprawiają się liniowo. Być może nie potrzebujemy zwiększonej siły, aby poprawić ból i funkcjonowanie - co jest słuszną uwagą. Jednak obecny konsensus w literaturze dotyczącej tendinopatii jest taki, że musimy zapewnić wystarczający bodziec (aczkolwiek objętość i/lub intensywność), aby struktury lepiej tolerowały obciążenie w przyszłości. Toczy się tam pewna dyskusja, ale nie otwierajmy tej puszki z robakami.

Przejdźmy teraz do dalszej części badania. Autorzy odnotowali ogromny wskaźnik rezygnacji, co rodzi pytania, ale nie mogę tak naprawdę poczynić żadnych dalszych komentarzy na ten temat. Kolejną rzeczą wartą odnotowania jest to, że autorzy planowali mieć grupę kontrolną, ale nie udało im się zebrać uczestników, co uczciwie stwierdzają w artykule.

Głównym pytaniem przeglądu było to, czy dodanie ćwiczeń "wzmacniających" wywołuje bardziej pozytywne, długotrwałe wyniki, na które nie można tutaj odpowiedzieć. Patrząc na wykresy, powiedziałbyś, że leczenie działa - prawda? Być może... Niedawna metaanaliza przeprowadzona przez Ikonena i wsp. (2021) wykazała, że naturalna historia LE jest dość korzystna, z leczeniem lub bez.

To jest cytat z ich konkluzji:

"Około 90% pacjentów osiąga ustąpienie objawów po 1 roku bez żadnego leczenia i dzieje się tak niezależnie od czasu trwania objawów przed włączeniem do badania".

Czy leczenie "działa"?

Odniesienie

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Rola wzmocnienia podczas nieoperacyjnego leczenia tendinopatii nadkłykcia bocznego. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Utrzymujące się objawy łokcia tenisisty mają niewielką wartość prognostyczną: przegląd systematyczny i metaanaliza. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.