Wprowadzenie

Ponieważ jako fizjoterapeuci często spotykamy się z pacjentami z problemami układu mięśniowo-szkieletowego wymagającymi gojenia i adaptacji tkanek, musimy być świadomi procesów gojenia zachodzących w organizmie i tego, jak różne czynniki wpływają na te procesy. Palenie tytoniu jest czynnikiem, który zmniejsza perfuzję krwi w tkankach i syntezę kolagenu, co może znacznie zmienić i pogorszyć gojenie się tkanek. Większość ludzi zdaje sobie sprawę ze szkodliwego wpływu palenia na ich organizm. Ludzie wiedzą, że palenie może powodować rozwój nowotworów, częściowo dzięki rosnącej wiedzy i kampaniom zdrowotnym. Jednak wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z negatywnego wpływu palenia na gojenie się tkanek i jego wpływu na wyniki leczenia bólu. Badanie to zapewnia wgląd w palenie tytoniu i naprawę ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Metody

Przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe w celu określenia wpływu palenia tytoniu i wyników naprawy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. W badaniu wykorzystano prospektywne gromadzenie danych na oddziale ortopedycznym w Hongkongu. Pacjenci zaplanowani do pierwotnej artroskopowej operacji stożka rotatorów po (naprawialnym) zerwaniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego zostali uwzględnieni, gdy MRI wykazało nienaruszoną naprawę.

Ich oceny wyjściowe zostały zweryfikowane retrospektywnie, ale prospektywnie. Oceny wyjściowe na dwa tygodnie przed zabiegiem obejmowały:

• Dane demograficzne
• Historia medyczna, w tym status palenia, obecność lub brak cukrzycy, hiperlipidemii i otyłości.
• Intensywność bólu mierzona za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) 0-10
• Ocena funkcjonalna według skali American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Badanie fizykalne barku

Palenie tyt oniu definiowano jako każdy rodzaj wdychania oparów palącego się tytoniu i rejestrowano niezależnie od ilości spożytego tytoniu.

Operacja polegała na standardowej artroskopowej naprawie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i niezbędnych zabiegach towarzyszących, takich jak naprawa ścięgna bicepsa lub akromioplastyka.

Pacjenci przestrzegali standardowego protokołu rehabilitacji fizjoterapeutycznej po operacji. Poinstruowano ich, aby nosili ortezę odwodzącą w celu unieruchomienia barku przez 6 tygodni. W siódmym tygodniu po operacji rozpoczęto wspomaganą aktywną mobilizację. W 13. tygodniu po operacji rozpoczęto wykonywanie swobodnych, aktywnych ruchów. Pasywne rozciąganie i wzmacnianie mięśni były wykonywane i kontynuowane do 9 do 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym.

Głównymi miarami wyników były ocena bólu pooperacyjnego uzyskana za pomocą VAS, stan funkcjonalny barku mierzony za pomocą wyniku ASES oraz aktywne zgięcie barku do przodu. Wyniki te oceniono po 2 latach od zabiegu. Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) ASES wynosi 15,2 punktu w oparciu o metodę kotwicy i 26,3 punktu przy uwzględnieniu minimalnej wykrywalnej zmiany (MDC).

Wyniki

Łącznie przeanalizowano 100 pacjentów z co najmniej 2-letnim okresem obserwacji. W tym czasie wykonano również ponowną ocenę MRI średnio 18,5 miesiąca (+/- 11 miesięcy) po operacji. Zidentyfikowano 22 palaczy i 78 osób niepalących.

Analizując całą kohortę okazało się, że u trzynastu pacjentów stwierdzono zerwanie pełnej grubości naprawionego ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Spośród 22 palaczy, u 5 doszło do ponownego zerwania (23%), podczas gdy u 8 osób niepalących na 78 doszło do ponownego zerwania (10%). Zaobserwowano znaczną poprawę w zakresie bólu i stanu funkcjonalnego po 2 latach od zabiegu dla całej kohorty.

Poprawa ASES wykazała wartości przekraczające MCID dla obu grup. Jednak gdy MDC jest brane pod uwagę na podstawie badania przeprowadzonego przez Malavolta i in. 2022, tylko grupa osób niepalących przekroczyła minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 26,3 punktu. Aktywny zakres ruchu zgięcia do przodu nie uległ poprawie u osób, u których doszło do ponownego zerwania pełnej grubości podczas 2-letniej obserwacji.

Analizy jednoczynnikowe wykazały kilka potencjalnych powiązań między zmiennymi towarzyszącymi a 2-letnimi wynikami. Po przeprowadzeniu analizy regresji liniowej znaleziono tylko następujące powiązania między zmiennymi towarzyszącymi a wynikami 2-letnimi:

• Analiza regresji potencjalnych powiązań między 2-letnimi wynikami klinicznymi a zmiennymi towarzyszącymi wykazała, że palenie tytoniu było jedynym istotnym czynnikiem predykcyjnym gorszych wyników w zakresie bólu po 2 latach. 
• To samo stwierdzono w przypadku wyników funkcjonalnych: palenie było jedynym czynnikiem istotnie przewidującym gorsze wyniki funkcjonalne ASES po 2 latach. 
• Jeśli chodzi o zakres ruchu zgięcia do przodu, obecność ponownego zerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego była jedynym istotnym czynnikiem predykcyjnym gorszego 2-letniego zakresu ruchu zgięcia do przodu.

Nieuszkodzone ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego po naprawie

Analizując osoby z nienaruszonym ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego po naprawie, zaobserwowano znaczną poprawę w wynikach VAS i ASES, niezależnie od statusu palenia.

• Jednak grupa osób niepalących osiągnęła znaczące różnice w aktywnym zgięciu do przodu od 115° do 161°, podczas gdy nie zaobserwowano znaczącej różnicy w aktywnym zgięciu do przodu u palaczy od wartości wyjściowej do 2-letniej obserwacji.
• 99% osób niepalących osiągnęło minimalną klinicznie istotną różnicę w wynikach VAS, podczas gdy tylko 82% palaczy. Oznacza to, że osoby niepalące były 14,6 razy bardziej narażone niż palacze na osiągnięcie MCID dla wyniku bólu VAS po 2 latach.
• 98% osób niepalących osiągnęło MCID dla 2-letnich wyników ASES w porównaniu do 71% palaczy. Oznacza to, że osoby niepalące były 24 razy bardziej narażone na osiągnięcie MCID po 2 latach.
• 90% osób niepalących osiągnęło minimalny aktywny zakres ruchu zgięcia barku do przodu wynoszący 150°, podczas gdy 71% palaczy to osiągnęło. Osoby niepalące miały o 3,8 roku większą szansę na uzyskanie co najmniej 150° zakresu ruchu zgięcia barku do przodu po 2 latach.

Dopasowanie palaczy i osób niepalących z nienaruszoną naprawą:

Siedemnaście par udało się dopasować bez różnic w rozmiarze łez, retrakcji łez i statusie odszkodowania pracowniczego. Różniły się one jednak pod względem płci i wskaźnika masy ciała. Ta analiza podgrup wykazała, że 2-letni wynik bólu i wynik funkcji ASES były znacznie lepsze u osób niepalących. Dziewięćdziesiąt cztery procent osób niepalących osiągnęło MCID po 2 latach dla VAS w porównaniu do 82% palaczy. Taki sam odsetek osób niepalących (94%) osiągnął MCID dla ASES po 2 latach w porównaniu do 71% palaczy.

Wyciągnij mankiet:

U trzynastu pacjentów doszło do ponownego zerwania mięśnia nadgrzebieniowego o pełnej grubości. Spośród 22 palaczy, u 5 doszło do ponownego zerwania (23%), podczas gdy u 8 osób niepalących na 78 doszło do ponownego zerwania (10%). Na początku badania mieli porównywalne wyniki bólu, wyniki ASES i aktywny zakres ruchu zgięcia barku do przodu. Dwa lata po operacji ocena bólu u palaczy wynosiła 3 w porównaniu z 1,9 u osób niepalących. Dwuletnie wyniki ASES u palaczy wynosiły 63,3 w porównaniu z 70,6 u osób niepalących. Dwuletni aktywny zakres ruchu zgięcia barku u palaczy wynosił odpowiednio 110° i 129° u osób niepalących. Trzynaście procent osób niepalących miało utrzymujący się przez 2 lata pseudoparaliż (zdefiniowany jako) w porównaniu do 40% palaczy. 38% osób niepalących osiągnęło MCID dla aktywnego zakresu ruchu zgięcia do przodu po 2 latach, w porównaniu do zaledwie 20% palaczy.

Pytania i przemyślenia

W niniejszej pracy przeanalizowano, w jaki sposób palenie tytoniu i naprawa ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego są ze sobą powiązane. W całej kohorcie stwierdzono 13-procentowy wskaźnik ponownego zerwania u osób poddawanych operacji w celu naprawy zerwanego mięśnia nadgrzebieniowego, ale okazało się, że więcej zerwanych więzadeł (23%) wystąpiło u palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi (10%).

Analiza całej kohorty wykazała znaczącą poprawę w zakresie oceny bólu i wyników funkcjonalnych po 2 latach. Poprawę zakresu ruchu zgięcia do przodu zaobserwowano tylko u uczestników bez ponownego zerwania. Analiza regresji wykazała, że palenie tytoniu wiązało się z gorszym bólem i funkcjonowaniem po 2 latach, a obecność ponownego zerwania wiązała się z gorszym zakresem ruchu zgięcia do przodu po 2 latach.

Gdy po 2 latach naprawa była nienaruszona, okazało się, że osoby niepalące znacznie poprawiły zakres ruchu zgięcia do przodu ze 115° do 161°, podczas gdy u palaczy nie zaobserwowano żadnej różnicy. Więcej osób niepalących osiągnęło MCID dla bólu, funkcji i zakresu ruchu zgięcia do przodu w porównaniu do palaczy. Oznacza to, że nawet jeśli naprawa była nienaruszona, palacze mieli większe szanse na gorsze wyniki w porównaniu z osobami niepalącymi.

Uczestnicy z ponownym zerwaniem mięśnia nadgrzebieniowego po 2 latach zgłaszali większy ból, gorsze funkcjonowanie i zakres ruchu zgięcia do przodu, gdy byli palaczami w porównaniu z uczestnikami niepalącymi. Chociaż zostało to przeanalizowane tylko w mniejszości (13 powtórzeń) i nie można wyciągnąć żadnych twardych wniosków z tej analizy eksploracyjnej, ujawnia to istotny potencjalny związek, który należy rozważyć w odniesieniu do palenia tytoniu i naprawy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Ta informacja może być istotna, aby w pełni poinformować osoby, które przechodzą lub niedawno przeszły taką operację i zgłaszają się na fizjoterapię. Ten wpływ palenia tytoniu i ryzyka ponownego zerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego jest ważny, aby dodać do twoich prognoz, ale może być również istotny dla pomocy w rzuceniu palenia.

Oczywiście nie możemy podejmować żadnych decyzji dotyczących rzucenia palenia w imieniu pacjenta. Myślę jednak, że dzielenie się tymi informacjami, gdy pacjent jest otwarty na myślenie o wpływie palenia, może być ważną częścią naszych wskazówek. Zwłaszcza biorąc pod uwagę ilość czasu, jaką możemy poświęcić na konsultację. Pignataro i in. 2012 opublikował artykuł na temat roli fizjoterapeutów w rzucaniu palenia. Wskazują oni, że "niezliczony wpływ palenia tytoniu na zaburzenia sercowo-płucne, naczyniowe, mięśniowo-szkieletowe, nerwowo-mięśniowe i powłokowe wyraźnie wskazuje na zasadniczy obowiązek fizjoterapeutów i asystentów fizjoterapeutów do odgrywania większej roli w rzucaniu palenia tytoniu w celu poprawy wyników leczenia i postępów w profilaktyce".

Zwłaszcza, gdy wiesz, że nawet 60% obecnych palaczy chciałoby rzucić palenie, ale powstrzymuje ich nałóg, zapewnienie komuś właściwej porady może być małym impulsem do rzucenia palenia. Możemy nie być przeszkoleni w rzucaniu palenia, ale możemy przynajmniej informować i kierować w przypadku, gdy pacjent jest otwarty na zmianę zachowania.

Porozmawiaj ze mną

Badanie to rzuca światło na powiązania między paleniem tytoniu a naprawą ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i ryzykiem ponownego zerwania, ale także na ryzyko potencjalnie gorszych wyników u palaczy, nawet w przypadku nieuszkodzonych napraw. Należy dodać, że niektóre analizy podgrup przeprowadzono na stosunkowo niewielkich podgrupach pacjentów. Mogło to doprowadzić do zmniejszenia mocy i wpłynąć na wnioski. Jednak badanie to daje nam ważny wgląd w związek między paleniem tytoniu a wynikami naprawy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Ograniczenie polega na zaobserwowanych różnicach między palaczami a osobami niepalącymi pod względem wieku, płci, wskaźnika masy ciała i zaangażowania w kwestie odszkodowań pracowniczych na początku badania. Może to zagrozić wnioskom i powinno prowadzić do analiz w lepiej zrównoważonych populacjach. Autorzy niestety nie przeprowadzili dodatkowych analiz podgrup, aby zobaczyć wpływ tej nierówności na początku badania.

Na szczęście do badania włączono tylko 22 palaczy, ale może to być również potencjalne ograniczenie. Ponieważ analizy dotyczące palenia i jego skutków można było przeprowadzić tylko w 1 z 5 w tej próbie, mogło to spowodować, że próba była niewystarczająca z metodologicznego punktu widzenia. Ale oczywiście z perspektywy opieki zdrowotnej możemy być zadowoleni z tego, że mamy "tylko" 20% palących uczestników, ponieważ mniejsza liczba zawsze byłaby lepsza!

Jednak przeprowadzając analizę podgrup dopasowanych par, autorzy próbowali przezwyciężyć ten problem niezrównoważonych grup. Niemniej jednak daje nam to interesujące spostrzeżenia, ale powinniśmy być świadomi zmniejszonej mocy, jaką powoduje to w analizach.

Wiadomości do domu

Badanie to wykazało negatywny związek między paleniem tytoniu a wynikami naprawy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Podkreślenie negatywnego wpływu palenia na częstość ponownego zerwania, a także gorszą funkcję, ból i zakres ruchu po 2 latach powinno zwiększyć świadomość szkodliwego wpływu palenia na gojenie się tkanek, nawet po naprawie chirurgicznej. Palacze z nieuszkodzoną naprawą mieli gorsze wyniki bólowe i funkcjonalne w porównaniu z osobami niepalącymi, podkreślając, że nawet gdy naprawa chirurgiczna zakończyła się sukcesem, zaobserwowano więcej negatywnych wyników.

Odniesienie

Yau WP. Palacze osiągali minimalną klinicznie istotną różnicę w skalach Visual Analog Scale i American Shoulder and Elbow Surgeons w mniejszym stopniu niż osoby niepalące, nawet jeśli naprawione ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego były nienaruszone w pooperacyjnym obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.