Wprowadzenie

Znajomość wiarygodności powszechnie stosowanego testu uniesienia wyprostowanej nogi (SLR) w celu wykrycia bólu korzeniowego jest ważna dla konsekwentnego stosowania go w praktyce klinicznej. Wcześniejsze przeglądy systematyczne wykazały, że SLR słabo sprawdza się w diagnozowaniu bólu korzeniowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Często pomijanym problemem związanym z SLR jest to, że może on dać "pozytywny" wynik z powodu podrażnienia tkanek innych niż nerwowe. Może to być część problemu, dlaczego SLR często ma niską wartość diagnostyczną, jak stwierdzono w przeglądach systematycznych. W związku z tym zaproponowano manewry różnicowania strukturalnego w celu odróżnienia rzeczywistego podrażnienia tkanki nerwowej od wrażliwości tkanki innej niż nerwowa. Autorzy chcieli zaktualizować poprzedni przegląd systematyczny i tym samym uwzględnili wiarygodność SLR z różnicowaniem strukturalnym.

Metody

Przeprowadzono przegląd systematyczny z metaanalizą obejmujący osoby w wieku powyżej 16 lat, u których występował ból nóg związany z niskim poziomem pleców. Do badania mogli zostać włączeni uczestnicy z dowolnego ośrodka klinicznego. Wyniki przeglądu zostały podzielone na pacjentów zgłaszających się z bólem nóg związanym z niskim poziomem pleców i "mieszane" próby pacjentów. Przegląd był zgodny z zalecanymi wytycznymi PRISMA, a protokół został zarejestrowany prospektywnie.

Interpretacja współczynników wiarygodności w celu interpretacji wiarygodności SLR była następująca:

• 0,81 do 1,00 = znaczny; 
• 0,61 do 0,80 = umiarkowany; 
• 0,41 do 0,60 = sprawiedliwy; 
• 0,11 do 0,40 = nieznaczny; oraz 
• 0,00 do 0,10 = praktycznie brak

Wyniki

Metaanaliza wykazała umiarkowaną wiarygodność międzyosobową u pacjentów z bólem nóg związanym z niskim poziomem pleców i znaczną wiarygodność w mieszanej próbie pacjentów, gdy SLR przeprowadzono z różnicowaniem strukturalnym. (rys. 3a i 3b)

W próbie mieszanej wiarygodność międzyosobowa była dobra, gdy objawy wywołane przez SLR pojawiały się, gdy test był wykonywany bez różnicowania strukturalnego. (rys. 4b).

Prowokowany ból poniżej kolana wykazał dobrą wiarygodność międzyosobową, gdy SLR był wykonywany bez różnicowania strukturalnego w próbie mieszanej. (Rys. 5)

Gdy SLR bez różnicowania strukturalnego wywoływał ból w dolnej części pleców i/lub kończynach dolnych, wiarygodność między badaczami była dobra w próbie mieszanej (ryc. 6b).

GRADE daje wyobrażenie o zaufaniu do dowodów i ujawnił, że dodatni SLR z różnicowaniem strukturalnym miał umiarkowaną pewność zarówno w przypadku bólu nóg związanego z niskim kręgosłupem, jak i w próbach mieszanych. Inne wnioski wyciągnięte z metaanaliz pochodziły z dowodów o bardzo niskiej pewności.

Mniej mówimy o wnioskach: co one oznaczają w praktyce? Różnicowanie strukturalne w celu rozróżnienia, czy objawy są rzeczywiście związane z podrażnieniem korzeni nerwowych, zwiększa wiarygodność między różnymi badaczami w porównaniu z sytuacją, gdy badanie jest wykonywane bez różnicowania. SLR z różnicowaniem osiągnął umiarkowaną lub znaczną wiarygodność, jak wynika z wartości Kappa i dlatego może być stosowany zamiennie przez różnych egzaminatorów. Jeśli taki manewr różnicujący nie jest wykonywany, niezawodność SLR spada. W przypadku skrzyżowanego SLR nie była możliwa metaanaliza, więc w tym przypadku dowody pozostają niejednoznaczne. To samo było prawdą podczas badania wiarygodności wystąpienia bólu poniżej pewnego zakresu ruchu (na przykład poniżej 75° zgięcia biodra).

Pytania i przemyślenia

W badaniu wzięli udział uczestnicy, u których "wystąpił ból nóg związany z dolną częścią pleców". Nie jest jednak jasne, w jaki sposób zdefiniowali oni związek bólu nóg z dolną częścią pleców.

Do badania mogli zostać włączeni uczestnicy z dowolnego ośrodka klinicznego. Patrząc na warunki, w których odbywały się włączone badania, stało się jasne, że znaczna część badanych pacjentów przebywała w szpitalach / specjalistycznych klinikach lub została skierowana przez lekarza pierwszego kontaktu (a zatem nie tylko w podstawowej opiece zdrowotnej). Może to ograniczać możliwość uogólnienia wyników na pacjentów objętych podstawową opieką zdrowotną lub tych, u których możliwy jest bezpośredni dostęp do fizjoterapii. Autorzy stwierdzili ponadto, że "u uczestników z bólem nóg związanym z dolną częścią pleców, zastosowanie danych dotyczących wiarygodności do identyfikacji dodatniego SLR lub skrzyżowanego SLR było ograniczone przez większość uczestników z poważnymi objawami, które wymagały hospitalizacji lub leżenia w łóżku. W związku z tym wydaje się, że ten przegląd systematyczny obejmował pacjentów o cięższym profilu, co może przeceniać użyteczność kliniczną wyników. Powiedzmy, że płonący ogień jest łatwiejszy do zauważenia niż tlący się. Pacjenci z wysoką symptomatologią będą łatwiejsi do zdiagnozowania niż ci z mniej widocznymi objawami.

Porozmawiaj ze mną

Przegląd został prospektywnie zarejestrowany w PROSPERO, a do oceny zaufania do dowodów wykorzystano ramową klasyfikację GRADE. Innymi dobrymi aspektami metodologicznymi było wykorzystanie różnych badaczy do niezależnego sprawdzania pełnych tekstów, wyodrębniania danych i oceny ryzyka stronniczości. Przeszukano listy referencyjne, ale niestety nie szarą literaturę. Uwzględniono 15 badań, ale metaanalizy obejmowały zazwyczaj 2, ale nie więcej niż 4 badania na metaanalizę z ogólną ograniczoną liczbą uczestników, co może stanowić ograniczenie.

Korzystając z GRADE, dowody mogą zostać obniżone ze względu na ryzyko stronniczości, niespójności, pośredniości lub nieprecyzyjności. Ze względu na ryzyko stronniczości i pośredniość, dowody na SLR z różnicowaniem strukturalnym zostały obniżone z wysokiego do umiarkowanego poziomu ufności odpowiednio w próbach z niskim bólem nóg związanym z plecami i próbach mieszanych.

W niniejszym przeglądzie omówiliśmy jedynie wyniki metaanaliz. Wynika to z faktu, że włączone badania miały pewne wątpliwości metodologiczne (na przykład nie informowały o zaślepieniu oceniających). Oznacza to również, że przedstawione tutaj ustalenia przedstawiają najbardziej solidne wnioski z przeglądu systematycznego.

Wiadomości do domu

Manewry różnicowania strukturalnego, takie jak zgięcie szyi, zgięcie grzbietowe kostki lub przywodzenie biodra, po dodaniu do SLR wykazują umiarkowaną do znacznej wiarygodność międzyosobową u pacjentów z bólem nóg związanym z niskim kręgosłupem oraz w mieszanych próbach uczestników. Jeśli SLR jest wykonywany bez różnicowania strukturalnego, metaanalizy ujawniają, że wiarygodność jest tylko dobra. Dlatego, aby zwiększyć niezawodność, lepiej dodaj zróżnicowanie strukturalne do swojej klasycznej lustrzanki. Nie była możliwa metaanaliza dla skrzyżowanych SLR, ani dla bólu wywołanego SLR poniżej pewnego progu ROM, a zatem dowody pozostają niejednoznaczne. Jeśli chcesz przeczytać więcej o tych manewrach różnicowania strukturalnego, niedawno opublikowaliśmy kolejny przegląd badań omawiający niezawodność dodawania rotacji wewnętrznej biodra lub zgięcia grzbietowego kostki jako różnicowania SLR. Możesz go przeczytać pod następującym linkiem: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Odniesienie

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Wiarygodność testu uniesienia wyprostowanej nogi w przypadku podejrzenia bólu korzeniowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa: Przegląd systematyczny z metaanalizą. Nauka i praktyka układu mięśniowo-szkieletowego, 59, 102529.