Wprowadzenie

Ponieważ ostatnie badania porównujące chirurgiczne i niechirurgiczne leczenie zerwania ścięgna Achillesa nie wykazały różnic w wynikach funkcjonalnych, ta druga metoda jest coraz częściej badana. Niewiele jednak wiadomo na temat tego, jak różne niechirurgiczne schematy rehabilitacji wpływają na ogólny powrót do zdrowia. Informacje na temat tego, czy są one związane ze zwiększonym ryzykiem ponownego zerwania ścięgna, są również rzadkie i właśnie o tym jest to badanie!

Metody

Interesującym wynikiem był wskaźnik ponownego pęknięcia po leczeniu nieoperacyjnym. Inne istotne wyniki obejmowały wskaźnik powikłań (odleżyny, sztywność kostki, niezagojone ścięgna, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna), wyniki funkcjonalne (wskaźnik zerwania ścięgna Achillesa - ATRS<), jakość życia (EQ-5D-5L), powrót do sportu, powrót do pracy i wykorzystanie zasobów (całkowity koszt opieki zdrowotnej i osobistej opieki społecznej). Różne schematy rehabilitacji obejmowały wczesne pełne obciążanie (rozpoczęcie pełnego obciążania w ciągu 4 tygodni po zerwaniu ścięgna Achillesa) w porównaniu z brakiem obciążania oraz wczesny ruch kostki (rozpoczęcie ruchu kostki w ciągu 4 tygodni po zerwaniu ścięgna Achillesa) w porównaniu z unieruchomieniem kostki.

Wyniki

Uwzględniono 8 RCT opublikowanych w latach 1992-2020 i dostarczono dane dotyczące 978 pacjentów, którzy byli obserwowani przez 9-54 miesięcy (78% mężczyzn, średni wiek 46,1 lat (zakres 21-79 lat)). Ryzyko błędu systematycznego wykazało ogólnie dobre wyniki. Jednak tylko 4 z 8 badań odpowiednio zaślepiło ocenę wyników. W 2 badaniach stwierdzono wybiórcze raportowanie danych. Żadne z badań nie zaślepiało uczestników ani klinicystów, a jednak ten systematyczny przegląd wykazał, że mimo wszystko nie było to możliwe (całkowite unieruchomienie w opatrunku gipsowym w porównaniu ze zdejmowaną ortezą funkcjonalną).

W uwzględnionych badaniach zidentyfikowano trzy różne schematy rehabilitacji:

1. Wczesne obciążanie z funkcjonalnym ruchem stawu skokowego
2. Wczesne obciążanie bez funkcjonalnego ruchu kostki
3. Unieruchomienie stawu skokowego bez obciążania.

We wszystkich wynikach nie stwierdzono różnic, gdy wczesne obciążanie z lub bez funkcjonalnego ruchu kostki porównano z unieruchomieniem kostki bez obciążania. Analizy podgrup nie wykazały istotnych różnic pomiędzy 3 schematami rehabilitacji. Wczesne obciążanie z funkcjonalnym ruchem kostki wiązało się ze zmniejszonym średnim kosztem o 103 GBP w porównaniu z unieruchomieniem kostki bez obciążania, jednak zostało to zbadane tylko w jednym badaniu, a przedział ufności obejmuje 0 (95% CI: -289 do 84) i dlatego nie należy go interpretować jako rzeczywistej różnicy.

Porozmawiaj ze mną

W tym przeglądzie systematycznym można zauważyć kilka dobrych aspektów. Przede wszystkim przeprowadzono rygorystyczny przegląd systematyczny zgodnie z wytycznymi PRISMA z prospektywnie zarejestrowanym protokołem. Do oceny stronniczości wykorzystano narzędzie Cochrane Risk of Bias, które wykazało ogólnie dobre wyniki. W badaniu przeanalizowano dane zgodnie z zasadą zamiaru leczenia i zastosowano model efektów losowych. Heterogeniczność została oceniona i okazała się niska we wszystkich wynikach z wyjątkiem jednego (wskaźnik powikłań, I-squared=57%). Analiza podgrup dla tego wyniku wykazała akceptowalną heterogeniczność, a zatem brak różnicy między podgrupami można odpowiednio zinterpretować. Testy Eggera i Begga nie wykazały tendencyjności publikacji. Kwalifikowalność badań nie była ograniczona do języka angielskiego, a zatem można założyć, że żaden błąd językowy nie wpłynął na wyniki.

W tym badaniu można znaleźć tylko kilka ograniczeń, ale zostały one wyraźnie zgłoszone. Rodzaj sportu i rodzaj pracy w analizach powrotu do sportu i powrotu do pracy nie były jednorodne. Może to stanowić problem, ponieważ może sprawić, że wnioski te będą mniej pewne. Po drugie, ATRS i EQ-5D-5L były badane tylko w odpowiednio 3 i 2 badaniach, a zatem może być możliwe, że błąd statystyczny typu II wpłynął na wyniki (co oznacza, że z powodu analizy o niewystarczającej mocy, test nie był w stanie wykryć prawdziwej różnicy).

Wiadomości do domu

Ponieważ nie stwierdzono różnic między obciążaniem i nieobciążaniem oraz między funkcjonalnym ruchem kostki a unieruchomieniem kostki, można stwierdzić, że obciążanie i funkcjonalny ruch kostki powinny być uwzględnione w rehabilitacji zerwania ścięgna Achillesa. Zwłaszcza w przypadku pierwotnego wyniku można mieć pewność, że wczesne rozpoczęcie obciążania i funkcjonalnego ruchu kostki nie wpływa na wskaźnik ponownego zerwania. W przypadku innych wyników możemy śmiało stwierdzić, że wczesne obciążanie i funkcjonalny ruch kostki nie zwiększają powikłań. Możemy założyć, że wczesne noszenie ciężarów nie wpływa negatywnie na jakość życia, powrót do sportu, powrót do pracy i wyniki funkcjonalne, ale należy to interpretować ostrożnie, ponieważ heterogeniczność i możliwość analizy o niewystarczającej mocy mogły wpłynąć na wnioski.

Wczesne przenoszenie ciężaru ciała może nie tylko zapewnić pacjentom większą zdolność do samoopieki, ale może również zapobiec poważnej atrofii, która występuje przy całkowitym unieruchomieniu. W związku z tym może to być również ważne w procesie naprawy, ponieważ naprężenia mechaniczne podawane przez przenoszenie ciężaru i ruch kostki mogą pomóc w odpowiedniej reorganizacji fibroblastów i tenocytów w uszkodzonym ścięgnie. W rezultacie prawdopodobnie dojdzie do lepszej naprawy ścięgien i mniejszej utraty siły, co może mieć znaczący wpływ na (czas trwania) procesu powrotu do zdrowia.

Odniesienie

Dai W, Leng X, et al. Schemat rehabilitacji w niechirurgicznym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa: Przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. J Sci Med Sport. 2021 Jun; 24 (6): 536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/