Wprowadzenie

Operacja kręgosłupa jest oferowana osobom, które pomimo leczenia zachowawczego nie osiągają znaczącej poprawy. W przypadku tych operacji celem jest usunięcie podstawowej patologii kręgosłupa. Zbadanie, które czynniki mogą przewidywać powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji kręgosłupa z powodu przewlekłego bólu krzyża, ma kluczowe znaczenie, biorąc pod uwagę fakt, że liczba wykonywanych operacji rośnie, a ich efekty są często zgłaszane jako nieoptymalne. Każdy z nas spotkał się z pacjentem, który przeszedł operację kręgosłupa, ale nie odzyskał pełnej sprawności, prawda? Aby tego uniknąć, interesujące byłoby sprawdzenie, kto najprawdopodobniej odniesie korzyści z tych interwencji chirurgicznych. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu zidentyfikowanie czynników przewidujących powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji kręgosłupa z powodu przewlekłego bólu krzyża na podstawie istniejącej literatury.

Metody

W tym przeglądzie systematycznym przeanalizowano przedoperacyjne czynniki przewidujące powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji kręgosłupa u dorosłych z przewlekłym bólem krzyża. Uczestnicy mieli zaplanowaną pierwotną operację odcinka lędźwiowego lub lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Przewlekły ból pleców zdefiniowano jako ból pleców trwający lub nawracający przez co najmniej 3 miesiące. Ból korzeniowy odcinka lędźwiowego mógł być również uwzględniony i został zdefiniowany jako ból promieniujący do nogi z powodu ucisku korzenia nerwowego. Najczęstsze patologie obejmowały przepuklinę dysku, chorobę zwyrodnieniową dysku i spondylozę. Przeprowadzone operacje obejmowały zespolenie kręgosłupa i discektomię.

Powrót do pracy służył jako wskaźnik powrotu do sprawności funkcjonalnej i był oceniany co najmniej 3 miesiące po operacji. Kwalifikujące się projekty badań obejmowały randomizowane i nierandomizowane badania kliniczne oraz prospektywne lub retrospektywne badania kohortowe, badania typu case-control i badania oparte na rejestrach.

Wyniki

W sumie dostępnych było 8 raportów z sześciu badań. Czynniki socjodemograficzne przewidujące powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji kręgosłupa, poparte dowodami umiarkowanej jakości, obejmowały starszy wiek, czas trwania zwolnienia lekarskiego i posiadanie reprezentacji prawnej. Oznacza to, że im starszy jest pacjent poddawany operacji kręgosłupa, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo jego powrotu do pracy. Wiek został zdefiniowany jako kategoryczny predyktor: >48 lub >50 lat. Czas trwania zwolnienia lekarskiego miał znacząco niewielki wpływ na powrót do pracy. Oznacza to, że im dłuższy czas trwania zwolnienia lekarskiego, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent wróci do pracy. To samo dotyczyło osób posiadających reprezentację prawną, gdzie wpływ na powrót do pracy był również negatywny, ale niewielki.
Niewielki związek między dochodem a powrotem do pracy stwierdzono w 2 badaniach niskiego ryzyka, w których uczestnicy z wyższymi tygodniowymi zarobkami i dochodem gospodarstwa domowego mieli większe szanse na RTW po operacji. Jednak efekt ten nie został poparty metaanalizą, ponieważ skorygowany OR nie był znaczący. Metaanaliza charakteryzowała się wysoką heterogenicznością (84%), co może być jednym z powodów braku istotności. Należy to dokładniej przeanalizować.

Czynniki psychologiczne wspierane przez dowody o umiarkowanej jakości to współwystępowanie chorób psychicznych i depresja. Uczestnicy z jakimikolwiek współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi (w tym zaburzeniami afektywnymi i schizofrenią) mieli niższe szanse na powrót do pracy po operacji w skorygowanej analizie. Uczestnicy z kliniczną diagnozą depresji mieli mniejsze szanse na powrót do pracy niż osoby bez tej diagnozy. Niestety nie przedstawiono wykresu leśnego tych czynników psychologicznych.

Pytania i przemyślenia

Operacja powinna być w stanie skorygować podstawową patologię kręgosłupa. W praktyce powinno to zostać potwierdzone. W rzeczywistości pacjenci często przypisują swoje dolegliwości przepuklinie dysku, którą mieli wiele lat temu. Ponieważ jednak wiemy, że u niektórych osób przepukliny mogą ustąpić samoistnie, nie byłoby wskazań do operacji. Mimo to niektórzy pacjenci chcą przejść do operacji. Kiedy spotykasz się z pacjentem, który miał przepuklinę dysku w przeszłości, ale zgłasza się do ciebie z resorpcją bólu nogi i bez wyników neurologicznych, możesz wątpić, czy utrzymujący się ból pleców jest nadal związany z przepukliną dysku. Prawdopodobnie nie. Operacja kręgosłupa nie będzie skuteczna w tym przypadku. Masz do odegrania ważną rolę w edukacji tego pacjenta. Wyjaśnij, że najprawdopodobniej żaden korzeń nerwowy nie jest ściśnięty ani nie doszło do wypadnięcia dysku. W badaniu tym uwzględniono również lędźwiowy ból korzeniowy, który zdefiniowano jako "ból promieniujący do nogi z powodu ucisku korzenia nerwowego". Niestety, w ten sposób wzmacnia się przekonanie, że ból promieniujący w dół nogi jest spowodowany uciskiem korzenia nerwowego. Wiemy jednak, że stan zapalny korzenia nerwowego lub wokół nerwu może również przyczyniać się do bólu korzeniowego nóg. Informacja ta może być uspokajająca dla wielu pacjentów dotkniętych tą chorobą. Zamiast tego staraj się nie wywoływać efektu nocebo, gdy komunikujesz się z kimś, kto widzi cię z powodu promieniującego bólu nogi!

Powrót do pracy był głównym wynikiem tego badania i powinien odzwierciedlać pełny powrót do zdrowia. Rzeczywiście, kiedy ktoś jest w stanie ponownie podjąć swoje obowiązki, może się wydawać, że w pełni wyzdrowiał. Jednak powrót do pracy może mieć różne definicje: powrót do nieograniczonej pracy, powrót na co najmniej 6 miesięcy, powrót do pracy z adaptacjami, powrót do pracy w niepełnym wymiarze godzin... W związku z tym wydaje się, że nadal istnieje pewna heterogeniczność w zakresie pomiaru wyników powrotu do pracy.

Porozmawiaj ze mną

Przegląd został prospektywnie zarejestrowany i raportowany zgodnie z wytycznymi PRISMA. Przeszukano odpowiednie bazy danych i listy referencyjne odpowiednich przeglądów systematycznych, aby uzyskać jak najwięcej kwalifikujących się artykułów. Zastosowana metodologia również miała być nierestrykcyjna. Nie określono minimalnego zestawu porównawczych czynników prognostycznych. Czynniki prognostyczne w dziedzinie radiografii lub genetyki lub czynniki zebrane śród- lub pooperacyjnie były poza zakresem tego badania. Nie było wymogu pracy przed operacją. Według mnie nie stanowi to większego problemu. Sekcja charakterystyki badania ujawniła, że wszyscy uczestnicy pracowali przed operacją, z wyjątkiem jednego badania, w którym tylko 14% było bezrobotnych przed operacją.

Obserwacja musiała trwać co najmniej 3 miesiące. Czas trwania obserwacji we włączonych badaniach wynosił od 6 do 36 miesięcy. Jednak większość badań obejmowała okresy obserwacji wynoszące 24 lub 36 miesięcy. Dlatego wyniki te można interpretować jako średnioterminowe wyniki oceniane kilka lat po przeprowadzeniu operacji kręgosłupa.

Pięć z uwzględnionych badań miało charakter prospektywny, a trzy obejmowały retrospektywne kohorty. Oznacza to, że w prawie jednej trzeciej uwzględnionych badań dane zostały zebrane z wydarzeń w przeszłości. Może to mieć pewne ograniczenia, na przykład błąd przypominania mógł mieć wpływ na wyniki. W przypadku czynników badanych w metaanalizie heterogeniczność była niska, z wyjątkiem czynnika dochodu. Metaanaliza wykazała jednak, że wpływ dochodu nie był znaczący. Być może wysoka heterogeniczność w dwóch badaniach zbiorczych mogła wpłynąć na znaczenie.

Wiadomości do domu

Ogólnie rzecz biorąc, badanie obejmowało kilka artykułów, więc baza dowodowa jest ograniczona. Dlatego nie przeceniałbym efektów popartych niskimi lub bardzo niskimi dowodami, dopóki nie zostaną one potwierdzone w przyszłych badaniach. Czynniki przewidujące powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji kręgosłupa, które są poparte umiarkowanymi dowodami (wiek, czas trwania zwolnienia lekarskiego, reprezentacja prawna, współistniejące choroby psychiczne i depresja) mogą kierować twoimi prognozami. Rozumiesz, że czynników tych nie można modyfikować, więc będą one miały charakter wyłącznie informacyjny przy określaniu rokowania, ale nie będą częścią strategii leczenia.

Odniesienie

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Aug; 23 (8): 1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.