Wprowadzenie

Dysfunkcje dna miednicy i diastasis recti abdominis (DRA) są powszechne po porodzie, często wpływając na jakość życia kobiety długo po porodzie. Problemy takie jak nietrzymanie moczu, wypadanie narządów miednicy i dysfunkcje seksualne mogą się utrzymywać, stwarzając potrzebę skutecznych strategii rehabilitacyjnych.

Chociaż ćwiczenia fizyczne są powszechnie zalecane jako leczenie pierwszego rzutu, ich skuteczność - zwłaszcza w pierwszym roku po porodzie - pozostaje niedostatecznie zbadana. W tym przeglądzie systematycznym przeanalizowano najnowsze dowody dotyczące wpływu ćwiczeń na dysfunkcje dna miednicy i DRA, kształtując przyszłe wytyczne dotyczące opieki poporodowej.

Metoda

Populacja

Niniejszy przegląd koncentrował się na osobach w pierwszym roku po porodzie. Badania z uczestnikami powyżej 12 miesięcy zostały uwzględnione tylko wtedy, gdy interwencja rozpoczęła się przed upływem jednego roku.

Interwencja (ekspozycja).

W tym przeglądzie przeanalizowano wpływ jakiejkolwiek formy ćwiczeń po porodzie na dysfunkcje dna miednicy, niezależnie od tego, czy były one mierzone obiektywnie (np. trackery), czy subiektywnie (np. raporty własne). Obejmował on:

• Wszystkie rodzaje (siłowe, aerobowe, dna miednicy itp.), intensywności i czasy trwania - od pojedynczych sesji po programy długoterminowe.
• Programy ćwiczeń (np. trening dna miednicy) i interwencje łączone (np. ćwiczenia + biofeedback), chociaż analizowano grupy tylko ćwiczące, gdy oba były obecne.
• Interwencje rozpoczynające się w pierwszym roku po porodzie, nawet jeśli rozpoczęły się w czasie ciąży (o ile większość z nich miała miejsce po porodzie). Jeśli były dostępne, rozszerzone dane z obserwacji podzielono na dwie fazy: faza podtrzymująca (od interwencji do obserwacji) oceniała trwałe efekty, podczas gdy analiza efektów długoterminowych (od stanu wyjściowego do obserwacji) zapewniała wgląd w skumulowane korzyści.

W przeglądzie uwzględniono badania porównujące poporodowe efekty ćwiczeń na dysfunkcje dna miednicy z różnymi warunkami kontrolnymi: brak interwencji (w tym standardowa opieka), podejścia minimalnego kontaktu (takie jak programy online lub tylko edukacja), alternatywne protokoły ćwiczeń (różniące się częstotliwością, intensywnością, czasem trwania, objętością lub rodzajem) oraz aktywne grupy kontrolne (takie jak programy ćwiczeń o niskiej intensywności).

Ten szeroki zakres komparatorów pozwolił na kompleksową ocenę skuteczności ćwiczeń na dysfunkcje dna miednicy w różnych podejściach wdrożeniowych.

Wyniki i metody oceny

W badaniu oceniono pięć kluczowych wyników - nietrzymanie moczu, nietrzymanie odbytu, wypadanie narządów miednicy mniejszej, funkcje seksualne i diastasis recti abdominis (DRA) - przy użyciu zarówno subiektywnych miar (w tym zweryfikowanych narzędzi, takich jak Urinary Distress Inventory i ICIQ-UI Short Form do zgłaszania objawów), jak i obiektywnych ocen klinicznych (w szczególności suwmiarki lub obrazowania ultrasonograficznego w celu ilościowego określenia odległości między odbytami w przypadkach DRA).

Projekt badania

Przegląd obejmował wszystkie podstawowe projekty badań z wyjątkiem raportów pojedynczych przypadków, syntez narracyjnych i przeglądów systematycznych.

Wybór badania i ekstrakcja danych

Wyniki wyszukiwania zostały zdeduplikowane w Covidence, a następnie sprawdzone niezależnie przez dwóch recenzentów. Artykuły spełniające kryteria zostały poddane pełnotekstowej recenzji, a nieporozumienia rozwiązano w drodze konsensusu. Dwóch recenzentów wyodrębniło dane przy użyciu standardowych formularzy, zweryfikowanych przez eksperta, obejmujących projekt badania, interwencje i wyniki, uzupełniając je w razie potrzeby zapytaniami autorów.

Pewność oceny dowodów

Pewność dowodów została oceniona przy użyciu ram GRADE. Randomizowane badania kontrolowane (RCT) rozpoczęły się jako dowody o wysokiej pewności, ale zostały obniżone ze względu na ryzyko stronniczości, pośredniości, niespójności, niedokładności lub stronniczości publikacji. Badania inne niż RCT i badania obserwacyjne rozpoczęły się jako dowody o niskiej pewności, ale mogły zostać ulepszone w przypadku silnych efektów lub zależności dawka-odpowiedź.

Dwóch recenzentów niezależnie oceniło ryzyko stronniczości przy użyciu zmodyfikowanych kryteriów Instytutu Joanny Briggs (JBI), oceniając projekt badania, dokładność pomiaru, czynniki zakłócające i metody statystyczne. Nieporozumienia były rozwiązywane w drodze dyskusji.

Naukowcy ocenili potencjalne ograniczenia dowodów, analizując cztery kluczowe czynniki:

Niespójność między wynikami badań oceniano za pomocą testu Q Cochrana i statystyki I2, przy czym wartość I2 przekraczająca 50% wskazywała na znaczną heterogeniczność, która wymagała dalszych badań.

Pośredniość była brana pod uwagę, gdy istniały znaczące różnice w badanych populacjach lub protokołach interwencji.

Niedokładność została zidentyfikowana, gdy badania miały małą liczebność próby (mniej niż 300 uczestników na grupę) lub zbyt szerokie przedziały ufności.

Błąd systematyczny został zbadany tylko w metaanalizach, które obejmowały co najmniej 10 badań, ponieważ mniejsza liczba badań sprawia, że taka ocena jest niewiarygodna.

Wyniki

Trening dna miednicy

Większość wysokiej jakości badań dotyczyła ćwiczeń mięśni dna miednicy. Programy znacznie się różniły:

• Niektóre kobiety wykonywały krótkie 5-minutowe sesje, inne ćwiczyły do 3 razy dziennie
• Programy rozpoczęły się w okresie od późnej ciąży do 6 miesięcy po porodzie.
• Większość stosowała wyłącznie ukierunkowane ćwiczenia dna miednicy, podczas gdy kilka dodało specjalne narzędzia, takie jak biofeedback
• Co zaskakujące, w żadnym z badań nie testowano regularnych programów fitness (takich jak trening cardio lub siłowy)

Regeneracja jamy brzusznej

W przypadku rozejścia powłok brzusznych (diastasis recti), 28 badań wykazało:

• Najlepsze rezultaty przyniosły specyficzne ćwiczenia brzucha, czasami połączone z ćwiczeniami dna miednicy
• Niektóre programy wykorzystywały dodatkowe wsparcie, takie jak specjalne taśmy lub segregatory.
• Czas ćwiczeń był bardzo zróżnicowany - niektórzy zaczęli zaraz po urodzeniu, inni nawet rok później

Sesje trwały od 5 do 50 minut i odbywały się od cotygodniowych do codziennych.

Pewność dowodów w badaniach wahała się od wysokiej do bardzo niskiej. Najczęstszym ograniczeniem była niedokładność, głównie ze względu na małe rozmiary próby, które zmniejszały moc statystyczną do wykrywania znaczących efektów. Wielu badaniom obniżono również ocenę za pośredniość, ponieważ często łączyły one ćwiczenia z interwencjami towarzyszącymi (np. biofeedback, stymulacja elektryczna lub trening postawy), co utrudniało wyizolowanie konkretnego wpływu ćwiczeń na dysfunkcje dna miednicy. Nie można było ocenić błędu systematycznego, ponieważ większość metaanaliz obejmowała mniej niż 10 badań.

Ryzyko nietrzymania moczu:

Analiza pointerwencyjna ośmiu badań RCT wykazała, że trening mięśni dna miednicy znacząco zmniejszył ryzyko nietrzymania moczu o 41%, choć przy umiarkowanej heterogeniczności (I2 = 71%). Pewność dowodów została oceniona jako umiarkowana, obniżona ze względu na pośredniość z powodu różnych interwencji w różnych badaniach.

Analiza wrażliwości: Brak istotnej różnicy między treningiem wyłącznie dna miednicy (OR 0,63) a interwencjami łączonymi (OR 0,30), chociaż te ostatnie wykazały silniejszy (ale nieistotny) efekt.

Analizy podgrup: Brak statystycznie istotnych różnic na podstawie:

• Czas interwencji po porodzie (p=0,71)
• Tryb porodu (dopochwowy/ cesarskie cięcie; p=0,74)
• Poziom nadzoru lub typ programu (oba p=0,38)
• Rodzaj ćwiczeń i czas rozpoczęcia nie mogły zostać przeanalizowane z powodu niewystarczających danych.

Zmiany w nasileniu objawów nietrzymania moczu

Analiza zbiorcza nie wykazała znaczącej poprawy w zakresie nasilenia objawów dzięki treningowi mięśni dna miednicy (PFMT) w porównaniu z kontrolą, z dowodami o bardzo niskiej pewności ze względu na niejednorodność i niedokładność.

Analizy wrażliwości

• Sam PFMT nie przyniósł żadnych korzyści, podczas gdy interwencje łączone (PFMT + co-

terapie) paradoksalnie zwiększyły nasilenie objawów w porównaniu z grupą kontrolną (p=0,03). Analizy podgrup

• Nadzorowany trening grupowy znacząco zmniejszył nasilenie (SMD - 1,22, umiarkowana pewność).
• Programy domowe bez nadzoru nie przyniosły żadnego efektu.
• Nie zaobserwowano różnic w zależności od czasu lub sposobu dostawy (wszystkie p>0,05).

Ryzyko nietrzymania moczu i stolca

Analiza po interwencji sugerowała 42-procentowe zmniejszenie szans na PFMT, choć nie osiągnęło to istotności statystycznej. Pewność dowodów była niska, obniżona ze względu na pośredniość i niedokładność.

Analiza wrażliwości:

• Brak różnicy między interwencjami wyłącznie PFMT i interwencjami łączonymi (p=0,87).

Analizy podgrup:

• Brak znaczących efektów w zależności od czasu interwencji po porodzie (p=0,08).
• W przypadku innych podgrup (tryb realizacji, rodzaj ćwiczeń itp.) brakowało wystarczających danych.

Zmiany w nasileniu objawów nietrzymania odbytu

Jedno badanie RCT wykazało, że połączony trening mięśni dna miednicy (PFMT) i współinterwencje zmniejszyły objawy nietrzymania odbytu w większym stopniu niż kontrola, mierzone za pomocą kwestionariusza Colorectal Anal Distress Inventory.

Pewność dowodów była jednak niska ze względu na małą liczebność próby i stosowanie terapii skojarzonych, a nie samej PFMT. Chociaż wyniki sugerują potencjalne korzyści, wąska istotność statystyczna (CI ledwo wyklucza zero) i ograniczenia badania oznaczają, że wnioski pozostają niepewne. Aby zweryfikować te wyniki, potrzebne są większe badania.

Zmiana funkcji seksualnych.

W dwóch randomizowanych badaniach (n=118) oceniano zmiany funkcji seksualnych za pomocą wskaźnika funkcji seksualnych kobiet (FSFI). Połączona analiza nie wykazała istotnej różnicy między treningiem mięśni dna miednicy a grupami kontrolnymi, z bardzo niską pewnością dowodów ze względu na wysoką niespójność (I2 = 91%) i niedokładność.

Analiza wrażliwości ujawniła przeciwstawne efekty:

• Samo PFMT poprawiło funkcje seksualne w jednym badaniu
• Połączone PFMT + współinterwencje pogorszyły wyniki w innym przypadku.
• Ta znacząca różnica (p=0,001) sugeruje, że rodzaj interwencji ma decydujący wpływ na wyniki

Analizy podgrup nie mogły zostać przeprowadzone ze względu na niewystarczającą liczbę badań dotyczących podejścia opartego wyłącznie na ćwiczeniach.

Ryzyko wypadnięcia narządów miednicy

W dwóch RCT zbadano, czy trening mięśni dna miednicy (PFMT) wpływa na ryzyko wypadania narządów miednicy. Analiza zbiorcza nie wykazała istotnej różnicy między połączonymi interwencjami PFMT + współinterwencje i kontrolami, z dowodami o niskiej pewności ze względu na niedokładność i wysoką heterogeniczność (I2 = 84%).

Analiza wrażliwości:

• Sama PFMT znacząco zmniejszyła prawdopodobieństwo wypadnięcia o 56%.
• Połączone interwencje nie przyniosły żadnych korzyści.

Analizy podgrup:

• Niewykonalne ze względu na tylko jedno badanie dotyczące wyłącznie PFMT.

Sugeruje to, że same ćwiczenia dna miednicy mogą pomóc w zapobieganiu wypadaniu, a dodanie innych zabiegów może zniwelować tę korzyść.

Zmiany odległości międzypowięziowej mierzonej w spoczynku

Na początku średnia odległość między odbytami (IRD) była prawie identyczna między grupami, zgodnie z ogólnymi normami populacyjnymi (2,2 cm). Po interwencji trening mięśni brzucha zmniejszył IRD o 0,52 cm więcej niż kontrola, chociaż pewność dowodów była niska ze względu na pośredniość (różne współinterwencje) i niedokładność (małe próby, szeroki CI). Heterogeniczność była bardzo wysoka (I2=91%).

Analiza wrażliwości:

• Połączone interwencje (trening + współterapie) wykazały większą redukcję IRD (-1,54 cm) niż sam trening (-0,35 cm).
• Pewność dowodów: Niski dla kombinacji, umiarkowany dla samych treningów.

Analiza podgrup:

• Programy nienadzorowane zmniejszyły IRD bardziej niż nadzorowane (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Brak różnic w zależności od miejsca pomiaru, rodzaju ćwiczeń lub trybu dostawy (wszystkie p>0,05).

Zmiana odległości międzypłaszczyznowej mierzonej podczas podnoszenia głowy

Na początku odległość między mięśniami prostymi (IRD) podczas unoszenia głowy była podobna w obu grupach. Po interwencji trening brzucha wykazał o 0,47 cm większą redukcję IRD w porównaniu z grupą kontrolną z umiarkowaną pewnością (obniżoną ze względu na brak precyzji). Heterogeniczność była umiarkowana (I2=63%).

Analiza wrażliwości:

• Nie przeprowadzono (brak badań z połączonymi interwencjami).

Analiza podgrup:

• Nienadzorowany trening mięśni poprzecznych brzucha znacząco zmniejszył IRD (-0,79 cm, umiarkowana pewność).
• Nadzorowane programy curl-up nie przyniosły żadnych korzyści.
• Brak wpływu w zależności od miejsca pomiaru (p=0,77).

Pytania i przemyślenia

Szerokie kryteria włączenia interwencji ruchowych do tego przeglądu systematycznego utrudniają wyciągnięcie ostatecznych wniosków na temat najskuteczniejszych metod regeneracji dna miednicy po porodzie. Głównym ograniczeniem jest potencjalna zależność dawka-odpowiedź treningu mięśni dna miednicy (PFMT) - możliwe, że niektóre badania nie wykazały korzyści po prostu dlatego, że dawka ćwiczeń (częstotliwość, intensywność lub czas trwania) była zbyt niska, aby przynieść wymierne efekty.

Ponadto, przeglądane badania obejmowały bardzo zróżnicowane populacje - niektóre koncentrowały się na urazach związanych z porodem, podczas gdy inne badały mieszane objawy, takie jak dysfunkcja dna miednicy z bólem krzyża. Ta zmienność ogranicza możliwość uogólnienia wyników, podkreślając potrzebę lepszej klasyfikacji pacjentów. Przyszłe badania powinny rozróżniać podgrupy (np. kobiety z uszkodzeniem dna miednicy spowodowanym urazem od tych z osłabieniem funkcjonalnym), aby określić, kto odnosi największe korzyści z PFMT w porównaniu z innymi terapiami.

Definicja klinicznie znaczącego punktu odcięcia dla diastasis recti abdominis (DRA) pozostaje przedmiotem dyskusji. Podczas gdy niektóre badania sugerują próg >2,2 cm, nowsze badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej wskazują, że odległość między odbytem a odbytem (IRD) do 3,4 cm (mierzona 3 cm nad pępkiem) może nadal mieścić się w granicach normy.

W tym badaniu uczestnicy byli uwzględniani tylko wtedy, gdy mieli IRD większe niż 3,4 cm, co odzwierciedla bardziej rygorystyczne kryterium diagnostyczne. Konieczne są jednak dalsze badania w celu oceny skuteczności interwencji wysiłkowych u kobiet z poważniejszym oddzieleniem (> 5 cm), ponieważ obecne dowody w tej podgrupie pozostają ograniczone.

Porozmawiaj ze mną

Analiza statystyczna i synteza narracyjna

W metaanalizie wykorzystano średnie różnice (MD) dla wyników mierzonych konsekwentnie (np. siła mięśni dna miednicy w mm Hg) i standaryzowane średnie różnice (SMD), gdy w badaniach stosowano różne skale (np. różne kwestionariusze objawów). SMD, obliczone za pomocą g Hedgesa, określało ilościowo wielkość efektu (0,2 = mały, 0,5 = umiarkowany, 0,8 = duży). W przypadku wyników binarnych, takich jak częstość występowania nietrzymania moczu, ilorazy szans (OR) porównywały grupy interwencyjne z grupami kontrolnymi, przy czym OR<1 faworyzował ćwiczenia.

Grupowanie badań i porównania

Naukowcy uporządkowali badania według ich projektu, oddzielając badania randomizowane od nierandomizowanych. W przypadku badań porównujących różne programy ćwiczeń (bez grupy bez ćwiczeń), bardziej intensywne lub wyspecjalizowane programy oznaczono jako "Interwencja 1", a mniej intensywne jako "Interwencja 2". Pomogło im to zobaczyć, które podejścia działają lepiej.

Analiza efektów

Najpierw sprawdzono, czy programy obejmujące wyłącznie ćwiczenia przyniosły inne wyniki niż programy łączące ćwiczenia z innymi metodami leczenia (takimi jak biofeedback). Następnie przyjrzeli się konkretnym czynnikom, które mogą wpływać na wyniki, takim jak czas rozpoczęcia ćwiczeń po porodzie (przed lub po 12 tygodniach), sposób porodu (poród pochwowy lub cesarskie cięcie), rodzaj ćwiczeń i miejsce pomiaru separacji mięśni brzucha.

Obsługa odchyleń w wynikach

Ponieważ badania często wykazywały różne wyniki, naukowcy obliczyli, ile z tych różnic było znaczących (przy użyciu statystyki I2). Gdy badania różniły się znacząco (I2 >50%), zbadano możliwe przyczyny, takie jak różnice w programach ćwiczeń lub grupach uczestników. Jeśli znaleźli istotne różnice (p < 0,05), badali je dalej, aby zrozumieć, co było przyczyną różnic.

Specjalne podejście do pomiarów mięśni brzucha

W badaniach mierzących separację mięśni brzucha zastosowano specjalną metodę statystyczną, aby uwzględnić wielokrotne pomiary wykonane u tych samych uczestników. Metoda ta dzieli różnice na trzy rodzaje: błędy pomiaru, różnice w ramach tego samego badania i różnice między różnymi badaniami. Dzięki temu ich wnioski były bardziej dokładne.

Uwzględnianie i raportowanie danych

Badania z brakującymi lub niejasnymi danymi zostały wykluczone z analiz numerycznych. W przypadku badań przedstawiających wyniki w różnych formatach (takich jak mediany zamiast średnich), naukowcy przekonwertowali liczby, aby były porównywalne. Gdy badania nie mogły być analizowane liczbowo, podsumowywali wyniki słownie, organizując je według projektu badania i wyników.

Przesłanie do domu

Badania pokazują, że ukierunkowane ćwiczenia na dysfunkcje dna miednicy są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści oparte na dowodach:

• O 41% niższe ryzyko nietrzymania moczu - Trening mięśni dna miednicy (PFMT) okazuje się wysoce skuteczny w zapobieganiu nietrzymaniu moczu.
• Najlepsze wyniki dzięki nadzorowanemu treningowi grupowemu - ustrukturyzowane, profesjonalnie prowadzone sesje zapewniają lepsze wyniki w porównaniu z samodzielnymi ćwiczeniami w domu.
• Prostota wygrywa - podstawowe metody PFMT często działają lepiej niż złożone podejścia wykorzystujące biofeedback lub stymulację elektryczną.

Dla Diastasis Recti

• Celuj w mięśnie poprzeczne brzucha. Te przeglądy literatury mogą dostarczyć przydatnych pomysłów na ćwiczenia zalecane w czasie ciąży i po porodzie https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Programy nienadzorowane często wykazują lepsze wyniki niż nadzorowane, co może być związane z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych przez pacjentów.
• Przejdź od podstawowego treningu aktywacyjnego do ruchów funkcjonalnych

Zalecenia kliniczne

• Zacznij wcześnie: Rozpocznij PFMT przed upływem 2-3 miesięcy po porodzie.
• Poznaj wpływ dysfunkcji dna miednicy na postrzeganie ciała, uczestnictwo i funkcje fizyczne.
• Progress Smart :
  1. Przejdź od statycznych pozycji, które sprzyjają aktywacji mięśni, do aktywacji w sytuacji opartej na ruchach, które mogą wywoływać objawy u pacjenta.
  2. Dostosuj na podstawie reakcji na objawy.
  3. Obiektywnie śledź zmiany objawów za pomocą : Skrócony kwestionariusz nietrzymania moczu (Urinary Distress Inventory, Short Form), Skrócony kwestionariusz nietrzymania moczu (Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form).

Aby dowiedzieć się więcej na temat dysfunkcji dna miednicy i fizjoterapii, posłuchaj tego podcastu na stronie Physiotutors :

Fizjoterapia dna miednicy z dr Sarah Haag

Odniesienie

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alWpływ ćwiczeń po porodzie na zaburzenia dna miednicy i rozkurcz mięśnia prostego brzucha: przegląd systematyczny i metaanalizaBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.