Badania
Kolano
25 lipca 2022 r.
Artroskopowa częściowa meniscektomia w porównaniu z fizykoterapią w przypadku urazowych naderwań łąkotek w młodej populacji badanej
Wprowadzenie
Jeśli jesteś młodą, aktywną osobą i doznasz urazowego zerwania łąkotki, istnieje duże prawdopodobieństwo, że zostanie Ci zaproponowana operacja artroskopowa. Najczęściej wykonywana jest częściowa meniscektomia. Uważa się, że operacja jest konieczna u młodych sportowców, ale nigdy nie potwierdzono w wysokiej jakości badaniach, że artroskopowa częściowa meniscektomia jest preferowaną opcją. Ponieważ nie ma niedoboru w tym obszarze badań u pacjentów w średnim i starszym wieku, przekonanie, aby nie poddawać się meniscektomii, jest jasno określone w wytycznych dla tej grupy pacjentów. Niemniej jednak zalecenia tego nie można po prostu rozszerzyć na inne domeny. To, wraz z przekonaniem, że operacja jest konieczna u młodych, aktywnych osób, uzasadnia, dlaczego to RCT miało na celu zbadanie artroskopowej częściowej meniscektomii w porównaniu z fizjoterapią w przypadku urazowych łez łąkotki w tej populacji.
Metody
Wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzono w latach 2014-2018 w 8 szpitalach w Holandii. Po skierowaniu, pacjenci w wieku 18-45 lat z niedawnym urazem kolana (w ciągu ostatnich 6 miesięcy) byli rekrutowani z klinik ambulatoryjnych. Uwzględniono tylko pełne rozdarcia łąkotki, w których MRI wykazuje zmiany sygnału sięgające powierzchni stawowej (stopień 3).
Dzięki stratyfikowanemu procesowi randomizacji uczestnicy zostali przydzieleni do artroskopowej częściowej meniscektomii lub fizjoterapii w przypadku urazowych łez łąkotki. Pacjenci w grupie artroskopii byli leczeni w ciągu 6 tygodni od randomizacji, ale nie określono, czy tak samo było w przypadku grupy fizjoterapii.
Nie wszyscy pacjenci poddani artroskopowej częściowej meniscektomii zostali skierowani na fizjoterapię po operacji, ale mieli taką możliwość. Po artroskopii pacjenci byli leczeni zgodnie z rutynową praktyką kliniczną i holenderskimi wytycznymi krajowymi. Pacjenci losowo przydzieleni do grupy fizjoterapeutycznej uczestniczyli w standardowym programie trwającym co najmniej 3 miesiące, w którym skupiono się na zmniejszeniu wysięku w kolanie, optymalizacji zakresu ruchu oraz stymulowaniu aktywności i udziału w sporcie. Oprócz sesji pod nadzorem przeprowadzono również program ćwiczeń w domu.
Oceniane wyniki obejmowały 2-letni wynik IKDC, który mierzy postrzeganie objawów przez pacjenta, funkcję kolana i zdolność do uprawiania sportu. Wynik waha się od 0-100, przy czym 100 oznacza wynik optymalny.
Wyniki
W sumie stu pacjentów zostało losowo przydzielonych do artroskopii lub fizjoterapii w przypadku urazowych łez łąkotki, odpowiednio 49 i 51 w każdej grupie. Dane 91% były dostępne do analizy podczas obserwacji. W sumie sześciu pacjentów (12%) z grupy artroskopowej częściowej meniscektomii nie otrzymało leczenia chirurgicznego, a u czterech pacjentów (8%) z grupy chirurgicznej chirurg zdecydował podczas operacji o wykonaniu naprawy łąkotki zamiast częściowej meniscektomii na podstawie wyników artroskopii.
W grupie fizjoterapii odnotowano medianę 8,5 sesji fizjoterapii na pacjenta, podczas gdy dwudziestu pacjentów w grupie chirurgicznej (42%) odbyło co najmniej jedną sesję w ciągu pierwszych 3 miesięcy, z medianą 5,0 sesji.
Dwudziestu jeden pacjentów (41%) z grupy fizjoterapeutycznej przeszło opóźnioną artroskopową częściową meniscektomię w okresie obserwacji w porozumieniu z chirurgiem ortopedą z powodu utrzymujących się dolegliwości. Czas między randomizacją a opóźnioną artroskopową częściową meniscektomią wynosił od 3 do 21 miesięcy, z medianą wynoszącą 5,5 miesiąca.
Po 24 miesiącach IKDC nie wykazało znaczącej różnicy między grupą poddaną artroskopowej częściowej meniscektomii a grupą fizjoterapeutyczną. Obie grupy poprawiły się o prawie 30 punktów w IKDC, co przekroczyło minimalną istotną różnicę wynoszącą 13,9 punktu. To samo dotyczyło drugorzędnych wyników, również nie było różnicy między grupami artroskopii i fizjoterapii.
Pytania i przemyślenia
W żadnej z grup nie uzyskano maksymalnego wyniku IKDC. Prowadzi to do wniosku, że nadal istnieje możliwość poprawy dzięki bardziej ukierunkowanej rehabilitacji. Być może, gdyby sesje fizjoterapii odbywały się częściej. Jak przeczytałeś wcześniej, w grupie fizjoterapeutycznej przeprowadzono medianę 8,5 sesji w okresie 3 miesięcy. Jest to mniej niż 3 na miesiąc i mogło być niewystarczające. Oczywiście program został uzupełniony o program ćwiczeń w domu, ale nie zmierzono (ani nie wspomniano) ani przestrzegania programu. W związku z tym nie można ocenić dawki ćwiczeń, co pozostawia nas z pewnymi pytaniami. Również jeśli chodzi o dostosowanie programu do danej osoby. Chociaż autorzy wspomnieli, że program fizjoterapii był ustandaryzowany, był on zindywidualizowany dla pacjenta w oparciu o jego poziom funkcjonalny i stan kolana. Jednak autorzy nie podali więcej szczegółów na temat tego, w jaki sposób dokonano tego dostosowania.
Pacjenci z zablokowanym kolanem lub ze współistniejącym zerwaniem więzadła krzyżowego tylnego lub przedniego oraz radiograficznymi objawami OA (Kellgren Lawrence stopień 2 lub wyższy) zostali wykluczeni z badania. W rzeczywistości jest to dobra rzecz, ponieważ pozwoliło to badaczom na zebranie jednorodnej grupy w celu porównania obu opcji leczenia. Z drugiej strony, w rzeczywistych warunkach pacjenci mogą doświadczyć więcej niż tylko rozdarcia łąkotki, a zatem uogólnienie tych wyników jest ograniczone. Wykluczono również rozdarcia łąkotki, które nadawały się do naprawy szwami na podstawie wyników MRI, co jest dobrym wyborem autorów, ponieważ oszczędzenie łąkotki wydaje się ważne dla uniknięcia wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Z drugiej strony, pacjenci mogli mieć niewielkie uszkodzenia chrząstki towarzyszące zerwaniu łąkotki, które nie były widoczne w badaniu MRI.
Ponad jedna trzecia włączonych pacjentów była sportowcami wyczynowymi lub elitarnymi, z wynikiem Tegnera co najmniej 8, co oznacza udział w sportach wyczynowych o wysokiej intensywności, takich jak hokej, squash, narciarstwo alpejskie, piłka nożna itp. Jest to szczególnie ważne, ponieważ pacjenci ci często jako pierwsi otrzymują leczenie artroskopowe, ponieważ uważa się, że zwiększy to ich szanse na powrót do poprzedniego poziomu uczestnictwa w sporcie. Nie wydaje się więc konieczne natychmiastowe artroskopowe leczenie sportowców na wysokim poziomie! Jednak u sportowców na wysokim poziomie chęć jak najszybszego powrotu na najwyższy poziom może być bardzo wysoka. IKDC nie osiągnął maksymalnych wartości w żadnej z grup, ale ewoluował podobnie w czasie. Może więc również u sportowców na wysokim poziomie, fizjoterapia w wyższych dawkach w przypadku urazowych łez łąkotki może być skuteczna?
Porozmawiaj ze mną
Wielu uczestników przeszło z grupy fizykoterapii, do której zostali przydzieleni, do grupy artroskopii. W sumie dwadzieścia jeden! Dlatego interesujące jest porównanie analizy intention-to-treat z analizą as-treated. Obie analizy nie wykazały żadnych różnic (jak widać na wykresach obok), więc możemy stwierdzić, że przejście uczestników na operację nie wpłynęło na pierwotny wynik.
Niezależnie od tego, czy pacjent przeszedł artroskopową meniscektomię, czy był leczony fizjoterapią z powodu urazowych łez łąkotki, wynik IKDC po 2 latach osiągnął ten sam poziom. Również u tych, którzy nie mieli ani artroskopii, ani fizjoterapii (5 uczestników), a nawet u tych, którzy przeszli z grupy fizjoterapii do artroskopii (opóźniona artroskopia, 21 pacjentów). Jest to dość niezwykłe i sugeruje, że możliwe było osiągnięcie znacznie większej poprawy. Kto wie, czy fizjoterapia nie byłaby lepiej dawkowana...
Wiadomości do domu
Należy zauważyć, że wszystkie badane łzy łąkotki były pełnymi łzami stopnia 3, a pacjenci doświadczający objawów zablokowanego kolana zostali wykluczeni. Obecnie wyniki te można zatem ekstrapolować tylko na łzy łąkotki stopnia 3 bez objawów blokady stawu. Nie zaobserwowano różnicy między artroskopią a fizjoterapią w przypadku urazowych łez łąkotki, nawet w tej próbie, w której jedna trzecia uczestników miała wynik Tegnera 8 lub więcej, co oznacza, że uczestniczyli w sporcie na wysokim poziomie na początku badania. Warto zauważyć, że średni wynik Tegnera w obu grupach zmniejszył się o 1 punkt w obu grupach w 24-miesięcznej obserwacji. Ponownie potwierdzając potencjał do lepszych wyników w przyszłych testach!
Odniesienie
Inne z naszych istotnych przeglądów badań
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Dodatkowe referencje
NAUCZ SIĘ OPTYMALIZOWAĆ REHABILITACJĘ I PODEJMOWANIE DECYZJI RTS PO REKONSTRUKCJI ACL
Zapisz się na to BEZPŁATNE webinarium, a czołowy ekspert w dziedzinie rehabilitacji ACL Bart Dingenen pokaże Ci dokładnie, jak możesz lepiej radzić sobie z rehabilitacją ACL i podejmowaniem decyzji o powrocie do sportu.
