Badania
Lędźwiowy/SIJ
6 listopada 2023 r.
Na czym powinna polegać fizjoterapia po operacji kręgosłupa?
Wprowadzenie
U wielu osób, które przeszły operację kręgosłupa z powodu bólu w dolnej części pleców, nie odnotowano pomyślnych wyników. Liczba nieudanych operacji pleców jest wysoka i skłania nas do znalezienia innych ścieżek opieki dla osób z bólem pleców. W populacjach niechirurgicznych poznawcza terapia funkcjonalna wydaje się być skuteczną strategią łagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania. Wdrożenie poznawczej terapii funkcjonalnej w populacjach chirurgicznych wydaje się obiecujące, ale nie zostało jeszcze zbadane u osób, które przeszły już operację z powodu bólu dolnej części pleców. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu rzucenie światła na ten temat!
Metody
To RCT zostało skonfigurowane jako badanie wyższości, które porównywało poznawczą terapię funkcjonalną i ćwiczenia podstawowe połączone z terapią manualną (CORE-MT) w zakresie wyników bólu i funkcji u osób z przewlekłym bólem krzyża po operacji kręgosłupa.
Kwalifikujący się kandydaci byli w wieku od 18 do 75 lat i poszukiwali leczenia z powodu bólu krzyża, który utrzymywał się przez co najmniej 12 tygodni po przejściu operacji kręgosłupa lędźwiowego. Ból pleców był ich głównym obszarem bólu. Co więcej, musieli oni poruszać się samodzielnie z pomocą lub bez niej. Do włączenia do badania wymagany był wynik co najmniej 14% w skali Oswestry Disability Index i minimalne natężenie bólu 3/10 w skali NRS.
Zastosowaną interwencją była poznawcza terapia funkcjonalna (CFT). Interwencja ta została opracowana w celu poprawy wyników w zakresie bólu i niepełnosprawności poprzez pomoc pacjentom w samodzielnym radzeniu sobie z uporczywym bólem krzyża. Odbywa się to poprzez zajęcie się konkretnymi psychologicznymi poznaniami, emocjami i zachowaniami związanymi z bólem, które przyczyniają się do ich bólu i niepełnosprawności. Obejmują one unikanie strachu, postrzeganie bólu jako zagrożenia, ochronę mięśni itp. Interwencja składa się z 3 głównych elementów:
- Nadawanie sensu bólowi
- Ekspozycja z kontrolą
- Zmiana stylu życia
Interwencja ta została porównana z ćwiczeniami rdzenia połączonymi z terapią manualną (CORE-MT). Program ten składał się z 1 cotygodniowej sesji pod nadzorem i 2 sesji ćwiczeń w domu. Ćwiczenia podstawowe były zarówno statyczne, jak i dynamiczne. Obie terapie były zindywidualizowane, nadzorowane i prowadzone pragmatycznie od 4 do 12 sesji po 60 minut tygodniowo.
Ramię kontrolne otrzymało CORE-MT, ale w oryginalnej publikacji nie określono, na czym polegały sesje terapii manualnej. Jednak kontaktując się z autorami, podano więcej szczegółów.
- W przypadku ćwiczeń CORE jako rozgrzewkę zastosowano ćwiczenie zginania i wyprostu kręgosłupa w kształcie kociego łba. Uczestników nauczono stosowania ortezy brzusznej w pozycji leżącej na plecach w neutralnej pozycji kręgosłupa. W celu zwiększenia wytrzymałości rdzenia wykonano ćwiczenia mostkowe (mostek, mostek na brzuchu i mostek boczny), 4-punktowe ćwiczenia w klęku (tj. ptak-pies) oraz ćwiczenia w pozycji leżącej (tj. martwy ciąg, skłony). Ćwiczenia były zindywidualizowane, a ćwiczenia były wykonywane z wykorzystaniem masy ciała i na niestabilnych powierzchniach, zgodnie z postępami każdego uczestnika.
- Terapia manualna obejmowała mobilizację stawów, rozciąganie i uwalnianie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych
Głównymi wynikami były natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia i funkcjonowanie. Pierwszy z nich został oceniony przy użyciu NRS. Ta ostatnia wykorzystuje Skalę Funkcjonalną Specyficzną dla Pacjenta, w której ostateczny wynik jest sumą wyników aktywności/liczby aktywności.
Wyniki
Osiemdziesięciu uczestników zostało włączonych do RCT i równo podzielonych na grupy interwencyjne i kontrolne. W każdej grupie uczestnicy odbyli od 5 do 6 zindywidualizowanych sesji i zostali wypisani po około 10-11 tygodniach. Średni czas trwania CFT był nieco dłuższy niż CORE-MT.
Charakterystyka wyjściowa ujawniła, że populacja ta miała długotrwałe dolegliwości, ze średnim czasem od pierwszej operacji wynoszącym 78 miesięcy! W 80% przypadków przeszli oni fuzję kręgosłupa, a ponad 70% uczestników w obu grupach przeszło wielokrotne operacje kręgosłupa. Mieli oni wysoki wyjściowy poziom natężenia bólu, odzwierciedlony przez średni wynik 6,25/10 w skali NPRS. Mieli niską funkcjonalność i wysokie wyniki w większości domen czynników psychospołecznych.
Pierwszorzędowa analiza wyników wykazała znaczącą średnią różnicę między grupami na korzyść grupy CFT zarówno pod względem zmniejszenia intensywności bólu (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 do 3,14; wielkość efektu = 0,85), jak i poprawy funkcji (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 do -1,87; wielkość efektu = 0,95). Rozmiary efektów były duże.
Ta różnica na korzyść CFT utrzymała się po 22 tygodniach, chociaż tylko wielkość efektu dla funkcji pozostała duża. W przypadku bólu wielkość efektu po 22 tygodniach była umiarkowana.
Większość drugorzędnych wyników potwierdziła wyniki analizy pierwotnej, ze średnią lub dużą wielkością efektu również w tym przypadku. Jedynymi wyjątkami były niepokój i jakość snu. Biorąc pod uwagę zadowolenie pacjenta, niepełnosprawność, strach przed ruchem, katastrofizację i izolację społeczną, efekt CFT został również poparty wynikami analizy wtórnej.
Pytania i przemyślenia
Fizjoterapia po operacji kręgosłupa jest w większości bardziej zachowawcza pod względem mobilizacji i prawdopodobnie będzie miała aktywne podejście, ale ponieważ to RCT ma na celu zapewnienie terapii manualnej, prawdopodobnie będzie obejmować jakąś pasywną formę leczenia. Jednak terapia manualna lub fizjoterapia po operacji kręgosłupa ma często ograniczone możliwości bierne, zwłaszcza gdy kolejne kręgi są zespolone, jak miało to miejsce u większości uczestników. Jestem więc ciekaw, jakie jest ich rozumienie terapii manualnej. Czy była to manipulacja, czy mobilizacja? Publikacja tego nie precyzuje, ale autor korespondencyjny był na tyle uprzejmy, że podzielił się tą informacją. Terapia manualna w tym badaniu obejmowała mobilizację stawów, rozciąganie i uwalnianie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Ale poza tym nic nie jest określone. Szkoda.
Szczegóły dotyczące rekrutacji do badania określały, że rekrutowano pacjentów, którzy szukali leczenia bólu krzyża trwającego co najmniej 12 tygodni po interwencji chirurgicznej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa z powodu bólu lędźwiowego lub kulszowego. Ponadto wykluczono uczestników, jeśli ich pierwotny ból nie występował w okolicy lędźwiowej i jeśli ból nogi był głównym problemem (z powodu ucisku korzenia nerwowego lub wypadnięcia dysku z prawdziwym bólem korzeniowym/radikulopatią, wnęką boczną lub centralnym zwężeniem kręgosłupa). Wydaje się, że jest to rozbieżność w kryteriach włączenia, ponieważ jednym z kryteriów diagnozowania bólu korzeniowego jest to, że ból nogi jest silniejszy niż ból pleców.
Rozumiem, że chciano uwzględnić uczestników operowanych z powodu bólu dolnej części pleców, a osoby z bólem korzeniowym w nodze z pewnością mają problem z dolną częścią pleców. Populacja może być niejednorodna, ponieważ niektóre osoby mogły mieć określoną przyczynę bólu (na przykład ucisk korzeni nerwowych), podczas gdy inne mogły przejść operację z powodu niespecyficznych przyczyn bólu krzyża. Jest to wysoce zalecane, ale często wykonywane.
Porozmawiaj ze mną
Badanie to zostało zaprojektowane pragmatycznie, co moim zdaniem jest doskonałym podejściem, ponieważ najbardziej przypomina praktykę kliniczną. Badania RCT są w większości bardzo rygorystycznymi projektami z wąskimi kryteriami włączenia i często znajduje to odzwierciedlenie w terapiach, które są dostarczane w sposób uniwersalny. W tym przypadku pragmatyczny projekt polegał na umożliwieniu fizjoterapeucie prowadzącemu leczenie podjęcia decyzji o wypisaniu uczestnika. Nie jest jasne, czy fizjoterapeuta mógł również modyfikować podejście do potrzeb uczestników, czy też musiał przestrzegać określonego zestawu predefiniowanych ćwiczeń i progresji.
Bardzo dobrym odkryciem była wysoka retencja uczestników w momencie obserwacji. Zwłaszcza, że populacja ta charakteryzowała się długotrwałym bólem po operacji kręgosłupa. Są oni postrzegani jako osoby cierpiące na "zespół nieudanej operacji kręgosłupa". Dla mnie wyniki te są bardzo obiecujące, ponieważ populacja ta jest często trudna do leczenia, ponieważ boryka się nie tylko z bólem. Mogą być bardzo niespokojni, sfrustrowani i pesymistyczni, ponieważ rozumieją, że operacja nie pomogła im pozbyć się bólu. Dlatego też badanie to wyznacza obiecującą ścieżkę opieki dla osób, które często są porzucane przez specjalistów medycznych.
Możliwość, że nieco dłuższy czas trwania CFT niż CORE-MT miał wpływ na wyniki, została zbadana poprzez uwzględnienie go jako czynnika zakłócającego w analizie. Nie wspomniano więcej o tej różnicy, więc zakładamy, że nie miała ona wpływu na wyniki.
Wiadomości do domu
W badaniu tym porównano poznawczą terapię funkcjonalną i ćwiczenia podstawowe w połączeniu z terapią manualną w celu złagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania u osób z przewlekłym bólem krzyża po operacji kręgosłupa.
Stanowiło to mocne stwierdzenie, ponieważ artykuł ten obejmował pacjentów z zespołem nieudanej operacji pleców. Tam, gdzie operacja nie była w stanie złagodzić bólu, w tym badaniu zastosowano poznawczą terapię funkcjonalną. Leczenie to ma na celu zajęcie się konkretnymi psychologicznymi poznaniami, emocjami i zachowaniami związanymi z bólem, które przyczyniają się do ich bólu i niepełnosprawności. W jednym z naszych poprzednich przeglądów badań omówiliśmy, co może obejmować CFT, więc polecam przeczytać sekcję "Pytania i przemyślenia"!
Odniesienie
Dodatkowe odniesienie
JAK ODŻYWIANIE MOŻE BYĆ KLUCZOWYM CZYNNIKIEM DLA UWRAŻLIWIENIA OŚRODKOWEGO - WYKŁAD WIDEO
Obejrzyj ten BEZPŁATNY wykład wideo na temat odżywiania i centralnej sensytyzacji prowadzony przez europejskiego badacza nr 1 w dziedzinie przewlekłego bólu, Jo Nijsa. Prawdopodobnie zaskoczy Cię, jakich pokarmów pacjenci powinni unikać!
