Wprowadzenie

Obręcz barkowa podlega wysokim obciążeniom u zdrowych, aktywnych osób. Jednak osoby, które doznały jednego lub wielu urazowych zwichnięć przedniego stawu barkowego, mogą doświadczyć obniżonej jakości życia związanej z barkiem. Mogą oni być narażeni na nawracające zwichnięcia barku w przyszłości i zaleca się leczenie zapobiegające lub minimalizujące to ryzyko. Ogólnie rzecz biorąc, zwykle zalecane są ćwiczenia mankietu rotatorów z niskim obciążeniem i ćwiczenia zakresu ruchu. Ponieważ jednak bark musi wytrzymywać duże siły, zwłaszcza podczas aktywności sportowej, uważa się, że bardziej specyficzna rehabilitacja jest lepsza. W tym świetle celowanie w globalne układy nerwowo-mięśniowe i proprioceptywne wydaje się istotne. W tym badaniu wyższości zbadano wpływ ćwiczeń nerwowo-mięśniowych na przednie zwichnięcie barku w porównaniu ze standardowym programem ćwiczeń w domu.

Metody

To badanie RCT miało na celu porównanie nadzorowanego progresywnego programu ćwiczeń nerwowo-mięśniowych z samodzielnie prowadzonym programem ćwiczeń w domu. Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe na przednie zwichnięcie barku były wykonywane w grupie interwencyjnej w następujący sposób.

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe na przednie zwichnięcie barku obejmowały 7 ćwiczeń ukierunkowanych na mięśnie ramienno-łopatkowe. Każde ćwiczenie miało 7 poziomów progresji (od podstawowego do elitarnego), z ćwiczeniami na poziomie podstawowym wykonywanymi codziennie (2×20 powtórzeń) i ćwiczeniami na poziomie elitarnym wykonywanymi 3 razy w tygodniu (2×10 powtórzeń). Ćwiczenia były wykonywane przez okres 12 tygodni, a każda sesja trwała około 45 minut. Oprócz sesji nadzorowanych prowadzono również ćwiczenia w domu. Tutaj znajdziesz szczegóły obu programów.

Domowy program ćwiczeń składał się z 4 ćwiczeń z tylko 2 poziomami zaawansowania. Odbyli oni tylko 1 wstępną nadzorowaną wizytę fizjoterapeutyczną i otrzymali ulotki oraz opisy ćwiczeń. Pacjenci musieli wykonywać ćwiczenia przez 12 tygodni, 3 razy w tygodniu (2×10 powtórzeń).
Interesującym wynikiem był całkowity wynik Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) w 12-tygodniowej obserwacji. Skala ta waha się od 0 do 2100, gdzie im niższy wynik, tym lepiej. Minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 250 punktów.

Wyniki

Dwudziestu ośmiu uczestników zostało losowo przydzielonych do każdej grupy, a spośród nich 27 w grupie ćwiczeń nerwowo-mięśniowych i 24 w grupie treningu domowego było dostępnych do analizy po 12 tygodniach. Badani byli w większości mężczyznami (88%) i mieli średnio 25,8 roku (+/-5,8 roku) w grupie interwencyjnej i 26,2 roku w grupie trenującej w domu (+/-6,4 roku). Większość z nich zwichnęła swój dominujący bark (89% i 93% odpowiednio w grupie interwencyjnej i trenującej w domu) i miało to miejsce głównie w wyniku upadku na ramię (46% i 54%), a następnie wypadku podczas zajęć sportowych (32% w obu grupach; autorzy sklasyfikowali to jako "inne" i miało to miejsce podczas piłki nożnej, gimnastyki, zapasów i motocrossu). W mniejszości przypadków zwichnięcie nastąpiło w wyniku pociągnięcia za ramię (14% i 11%) lub w wyniku działania siły zewnętrznej na bark (7% i 4%). U większości badanych było to pierwsze zwichnięcie przednie (64 i 67%).

Średnia zmiana w całkowitym wyniku WOSI wyniosła 655,3 (95% CI, 457,5 do 853,0) w grupie wykonującej ćwiczenia nerwowo-mięśniowe po zwichnięciu barku. W grupie wykonującej ćwiczenia w domu średnia zmiana wyniosła 427,2 (95% CI, 245,9 do 608,6). Doprowadziło to do średniej różnicy między grupami wynoszącej -228,1 punktów.

Pytania i przemyślenia

Osoby poddane treningowi nerwowo-mięśniowemu osiągnęły większą poprawę w podstawowym wyniku WOSI. Różnica między obiema grupami była istotna statystycznie, ale autorzy stwierdzili, że różnica ta nie osiągnęła minimalnej klinicznie istotnej różnicy wynoszącej 250 punktów. Jednak MCID nie może być wykorzystywany do interpretacji różnic między 2 grupami interwencyjnymi, ponieważ każda różnica w grupie interwencyjnej jest średnią wartością wszystkich uczestników w tej grupie. MCID powinno być raczej oceniane w obu grupach, a tam oczywiście obie grupy osiągnęły MCID.

Patrząc na te wyniki, oczywiste jest, że program domowy wykonywał znacznie mniej ćwiczeń niż grupa interwencyjna otrzymująca ćwiczenia nerwowo-mięśniowe na przednie zwichnięcie barku. Fakt, że w grupie interwencyjnej przeprowadzono więcej treningów, może mieć korzystny wpływ na pierwotny wynik. Nie tylko wykonywanie większej liczby ćwiczeń, ale także progresja tych ćwiczeń na 7 poziomach prawdopodobnie przyniesie większy efekt niż wykonywanie 4 podstawowych ćwiczeń tylko na 2 poziomach. Bardziej logicznym porównaniem byłby moim zdaniem równie dawkowany, ale mniej specyficzny program ćwiczeń. Interesujące byłoby sprawdzenie, jak radziłaby sobie grupa kontrolna, wykonując te same ćwiczenia, ale tylko na poziomie podstawowym (bez progresji w kierunku poziomu elitarnego, jak w grupie interwencyjnej). Czy możesz oczekiwać takich samych korzyści z programu rehabilitacji, który jest mniej intensywny niż częściej wykonywany program, który jest znacznie bardziej progresywny i intensywny? Dlatego nie jestem pewien, czy może to być równy komparator. Oszałamiający jest dla mnie fakt, że grupa interwencyjna nie osiągnęła lepszych wyników niż grupa kontrolna, gdy przyjrzysz się ćwiczeniom wykonywanym szczegółowo przez obie grupy. Być może 12-tygodniowy okres był krótki, aby wywołać większą poprawę lub nie wszyscy uczestnicy z grupy interwencyjnej osiągnęli elitarne poziomy progresji? Jednak uczestnicy z obu grup wskazali, że byli zadowoleni z obu programów i nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane.

Porozmawiaj ze mną

Protokół wymagał, aby uczestnicy mieli co najmniej 2 pozytywne testy w testach zatrzymania, relokacji i zaskoczenia, aby kwalifikować się jako kandydaci. Jednak badanie odbiegało od protokołu, ponieważ wielu z tych pacjentów nie miało klinicznych objawów przedniej niestabilności barku. Wydaje się to nieco dziwne, ale ponownie odzwierciedla fakt, że test kliniczny nie zawsze odzwierciedla dolegliwości danej osoby. Uczestnicy musieli doświadczyć jednokierunkowej przedniej niestabilności barku, a radiologicznie zweryfikowano, że doszło do co najmniej pierwotnego lub nawracającego zwichnięcia przedniego. Ponadto pacjenci musieli zgłaszać trudności w wykonywaniu codziennych czynności w poprzednim tygodniu. Uważam za nieco dziwne, że autorzy uwzględnili uczestników z pierwszym zwichnięciem barku i określili ich jako osoby z jednokierunkową przednią niestabilnością barku. Co więcej, u prawie dwóch trzecich uczestników zwichnięcie przednie było dopiero pierwszym zwichnięciem barku. Uczestnicy ci mieli raczej urazowe zwichnięcie barku, ale nie oznacza to, że wszystkie te osoby miały niestabilność barku.

Zgodnie z obliczeniami wielkości próby wymagane było co najmniej 36 uczestników na grupę. Jednak tylko 28 osób zostało losowo przydzielonych do każdej grupy. Jest to więc ważne ograniczenie, o którym należy pamiętać. Innym ważnym ograniczeniem tego badania jest fakt, że nie możemy powiedzieć, co dokładnie spowodowało efekt leczenia. Mogą to być różne ćwiczenia, nadzór i wskazówki, aspekt nerwowo-mięśniowy lub ich kombinacja. Nawet placebo mogło mieć wpływ na wyniki, ponieważ uczestnicy wykonujący ćwiczenia nerwowo-mięśniowe na przednie zwichnięcie barku byli nadzorowani i mogli mieć lepsze oczekiwania.

Wiadomości do domu

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe w przypadku przedniego zwichnięcia barku są bezpieczne i skuteczne w poprawie jakości życia związanej z barkiem. Zarówno grupy wykonujące ćwiczenia nerwowo-mięśniowe, jak i ćwiczenia w domu wykazały poprawę w obrębie grupy powyżej MCID, przy czym ta druga była mniejsza. To badanie zawiera 2 programy ćwiczeń, z których możesz skorzystać: częstszy i bardziej intensywny program może być przeznaczony dla wysoce zmotywowanych pacjentów lub pacjentów, którzy chcą osobiście nadzorować rehabilitację. Program domowy może być przeznaczony dla osób cierpiących na brak czasu lub mniej zmotywowanych.

Odniesienie

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, et al. Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe poprawiają funkcję barku bardziej niż standardowe ćwiczenia u pacjentów z urazowym zwichnięciem przedniej części barku: Randomizowane badanie kontrolowane. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Opublikowano 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Dowiedz się więcej

Posłuchaj:

Odcinek 034: Ortopedia i fizjoterapia 101 z dr Jorge Chahlą

Oglądaj: