Wprowadzenie

Manipulacja kręgosłupa to opcja leczenia, która jest często stosowana przez terapeutów manualnych u pacjentów z bólem krzyża. W wytycznych dotyczących praktyki klinicznej stosowanie manipulacji jest często zalecane jako interwencja drugiego rzutu, oprócz ćwiczeń i edukacji. Ogólnie rzecz biorąc, dokonuje się pragmatycznego wyboru w celu określenia miejsca, które ma być leczone za pomocą manipulacji kręgosłupa: najbardziej bolesny lub sztywny segment. W poprzednich badaniach analizowano już wyniki po manipulacji kręgosłupa, ale efekty były niewielkie i miały charakter krótkotrwały. Uzasadnieniem dla tego badania było to, że normalizacja zarówno biomechaniki segmentalnej, jak i wrażliwości na ból może wyjaśnić złagodzenie bólu po manipulacji. Nie było jednak pewne, czy efekty manipulacji kręgosłupa można poprawić, jeśli są one stosowane w celu zwalczania sztywności lub bólu. Dlatego w tym randomizowanym badaniu porównano, czy manipulacja na sztywnych lub bolesnych segmentach jest bardziej skuteczna w zmniejszaniu intensywności bólu krzyża.

Metody

Do badania włączono pacjentów w wieku 18-60 lat z przewlekłym bólem krzyża trwającym dłużej niż 3 miesiące. Potencjalni kandydaci zostali wykluczeni w przypadku, gdy konieczne było wskazanie do chirurgicznej oceny bólu krzyża, mieli manipulacje kręgosłupa w ciągu 4 tygodni przed rozpoczęciem tego badania, przyjmowali opioidy w dawce przekraczającej 40 mg morfiny lub jej ekwiwalentu lub mieli współistniejące schorzenia, takie jak BMI przekraczające 35.

Intensywność bólu pleców mierzono za pomocą zatwierdzonej skali oceny bólu pleców, która składa się z 3 11-punktowych skal numerycznych do pomiaru średniej, najgorszej i aktualnej intensywności bólu pleców. Segmenty kręgosłupa oznaczono za pomocą ultrasonografii, gdy pacjent znajdował się w pozycji leżącej. Sztywność kręgosłupa mierzono za pomocą urządzenia o nazwie VerteTrack, które mierzy pionowe przemieszczenie tkanek kręgosłupa za pomocą potencjometru. Do pomiaru progu bólu użyto algometru ciśnieniowego.

Leczenie polegało na manipulacji sztywnymi lub bolesnymi segmentami. Tutaj utworzono 2 kolejne grupy. Dla każdego uczestnika określono najbardziej sztywny lub najbardziej bolesny segment na początku badania. Uczestnicy zostali następnie podzieleni na grupę A, w której leczono najbardziej sztywny segment lub grupę B, w której manipulacje były ukierunkowane na najbardziej bolesny segment. Pierwszorzędowym wynikiem zainteresowania było zgłaszane przez pacjentów nasilenie bólu krzyża po leczeniu.

Manipulacje na sztywnych lub bolesnych segmentach zostały ustandaryzowane z pacjentem leżącym na boku, a kierunek pchnięć o niskiej amplitudzie i dużej prędkości był od tyłu do przodu. Dozwolone były maksymalnie 3 próby manipulacji na sztywnych lub bolesnych segmentach, a do terapeuty należało ustalenie, czy manipulacja zakończyła się powodzeniem. Dźwięk kawitacji nie był wymagany do stwierdzenia udanej manipulacji.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 132 uczestników z przewlekłym bólem krzyża, a 123 z nich ukończyło badanie. Na początku średnia intensywność bólu krzyża wynosiła 6/10. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy A lub B, gdzie leczono odpowiednio najbardziej sztywny i najbardziej bolesny segment. Analiza nie wykazała istotnej różnicy między grupami w zakresie pierwotnego wyniku po manipulacji na sztywnych lub bolesnych segmentach. W każdej grupie zaobserwowano niewielkie istotne różnice, ale są one niewielkie i prawdopodobnie nie mają znaczenia klinicznego.

Pytania i przemyślenia

Pacjenci byli rekrutowani ze specjalistycznego ośrodka leczenia kręgosłupa i zostali skierowani do niego przez innych lekarzy. Dlatego możemy założyć, że pacjenci objęci niniejszym badaniem mogli być bardziej dotknięci bólem krzyża niż można by się spodziewać u pacjentów zgłaszających się do regularnej praktyki fizjoterapeutycznej. Może to częściowo wyjaśniać, dlaczego nie zaobserwowano klinicznie istotnej różnicy. Pacjenci cierpiący na przewlekły ból często mają wiele czynników wpływających na ich objawy i mogą nie reagować na leczenie, które zakłada przede wszystkim korektę nieprawidłowości biomechanicznych bez uwzględnienia dodatkowych współistniejących chorób psychospołecznych.

Zarejestrowano zdarzenia niepożądane i zauważono, że "spośród uczestników, którzy ukończyli interwencję, 69% zgłosiło niewielkie skutki uboczne". Te niewielkie działania niepożądane obejmowały nasilenie miejscowego bólu i sztywności mięśni. Jednak zgłaszane zdarzenia niepożądane, takie jak ból głowy, nasilenie bólu nóg i nudności, rodzą pytanie, czy można je uznać za niewielkie skutki uboczne. Fakt, że pojawiają się one w odległej lokalizacji (w nodze) lub w miejscu innym niż obszar docelowy (ból głowy) sprawia, że przynajmniej podnosimy brew.

Wykorzystanie standardowych procedur i narzędzi było bardzo pouczające w tym badaniu. Jednak sprzęt pomiarowy używany w tym przypadku nie jest regularnie dostępny w praktyce fizjoterapeutycznej.

Porozmawiaj ze mną

Dobre aspekty, które odnotowujemy w metodologicznej części badania, obejmują rejestrację protokołu i przedstawienie przeglądu protokołu w artykule. W analizach uczestniczył statystyk, a błędy w danych dotyczących sztywności zostały usunięte z analiz, ale były minimalne. Nie przeprowadzono interwencji pozorowanej, co oznacza, że nie można stwierdzić, czy zaobserwowane wyniki można rzeczywiście przypisać samej manipulacji kręgosłupa w sztywnych lub bolesnych segmentach, ale nie było to celem niniejszego badania. Wielkość próby została ustalona wcześniej na podstawie oczekiwanej niewielkiej, 10% różnicy w intensywności bólu pleców między grupą sztywną a grupą bólową. Drugorzędne wyniki zostały opisane, ale nie zostały nadmiernie podkreślone, co jest dobre, ponieważ obliczenie wielkości próby opiera się wyłącznie na pierwotnym wyniku.

Biorąc pod uwagę pomiary progu ucisku bólu, najpierw przetestowano odległą lokalizację, aby zapoznać pacjenta z procedurą testową, a segmenty były testowane w losowej kolejności. Zastosowanie takich pomiarów progu ucisku bólu jest doskonałym pomiarem, ponieważ wcześniej wykazano, że wykazuje on doskonałą wiarygodność wewnętrzną w populacjach z bólem krzyża. Tylko 1 asesor był odpowiedzialny za przeprowadzenie testów. Lekarz prowadzący był zaślepiony co do znaczenia grup A i B, oceniający był zaślepiony co do przydziału randomizacyjnego, a pacjent był zaślepiony co do obu.

Wiadomości do domu

Czy zatem powinniśmy ukierunkować manipulację kręgosłupa na sztywne lub bolesne segmenty? Nie per se. Badanie to nie wykazało różnic w nasileniu bólu w dolnej części pleców między grupami poddawanymi manipulacji w najbardziej bolesnym lub sztywnym segmencie. Dlatego też stosowanie terapii manipulacyjnej kręgosłupa nie powinno ograniczać się wyłącznie do prowokacji bólu lub oceny sztywności. Ponieważ zaobserwowaliśmy niewielkie zmniejszenie intensywności bólu krzyża w obu grupach, można rozważyć możliwość zastosowania terapii manualnej jako leczenia wspomagającego.

Odniesienie

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Wpływ manipulacji kręgosłupa na sztywność lub wrażliwość na ból na wyniki kliniczne: badanie z randomizacją. Scientific Reports, 10(1), 14615.