Wprowadzenie

Debata na temat tego, czy preferowane jest chirurgiczne czy zachowawcze leczenie łez stożka rotatorów, jest często prowadzona i nadal trwa. Ponieważ naderwanie stożka rotatorów dotyczy dużej części populacji aktywnej zawodowo, konieczne jest jasne zrozumienie preferowanej opcji leczenia w celu skuteczniejszego kierowania pacjentów. Według autorów, systematyczne przeglądy i metaanalizy badające ten temat w średnioterminowej obserwacji są rzadkie, a niniejsze badanie próbowało wypełnić tę lukę.

Metody

Ten przegląd systematyczny obejmował randomizowane, kontrolowane badania porównujące leczenie zachowawcze i chirurgiczne naderwania mankietu rotatorów pełnej grubości u pacjentów w wieku 18 lat lub starszych. Pierwszorzędowym wynikiem była skuteczność leczenia zachowawczego lub chirurgicznego łez stożka rotatorów w skali Constant-Murley (CMS) i wizualnej skali analogowej (VAS). Jako drugorzędny wynik odnotowano integralność ścięgna stożka rotatorów, ocenianą za pomocą MRI lub USG.

CMS to kwestionariusz oceniający poziom bólu i zdolność do wykonywania normalnych codziennych czynności. Jest on oceniany w 100-punktowej skali i obejmuje 4 domeny: ból, codzienne czynności życiowe, siłę i zakres ruchu w uniesieniu do przodu, rotacji zewnętrznej, odwodzeniu i rotacji wewnętrznej barku. Wyższy wynik oznacza lepszą jakość funkcjonowania.

Wyniki

Przegląd systematyczny obejmował 6 badań, które składały się z 3 różnych kohort: 2 przez Kukkonen i in., 3 przez Moosmayer i in. oraz 1 przez Lambers-Heerspink i in. Po 1 roku wynik CMS u 257 pacjentów wykazał wzrost zarówno po chirurgicznym, jak i zachowawczym leczeniu łez stożka rotatorów. Średni wynik CMS po 12 miesiącach wynosił 79,2 (+/-13,7) w grupie operacyjnej i 72,7 (+/- 17,2) w grupie zachowawczej. Różnica ta była statystycznie istotna na korzyść grupy chirurgicznej.

Po 2 latach 211 pacjentów oceniono za pomocą CMS, a wyniki wyniosły 80 (+/- 15) i 75 (+/- 15) odpowiednio w grupach leczonych chirurgicznie i zachowawczo. Różnica ta nie była istotna statystycznie.

Ocena bólu w skali VAS po 1 roku została przeprowadzona u 147 pacjentów i wyniosła 1,4 (+/-1,6) w grupie chirurgicznej i 2,4 (+/-1,9) w grupie zachowawczej. Podobnie, chirurgiczne leczenie łez stożka rotatorów było lepsze pod względem VAS. Ocena integralności strukturalnej naprawy stożka rotatorów po chirurgicznym leczeniu łez stożka rotatorów za pomocą rezonansu magnetycznego wykazała, że u 24 z 69 pacjentów stwierdzono nawroty w ciągu 1 roku obserwacji.

Pytania i przemyślenia

Co ciekawe, w przypadku głównego wyniku, CMS, obiektywne wyniki odpowiadają za dwie trzecie całkowitego wyniku. Subiektywne wyniki, takie jak nasilenie bólu i zdolność do wykonywania codziennych czynności, odpowiadają za pozostałą jedną trzecią całkowitego wyniku. Oba są ważne do interpretacji, ale klinicyści często polegają bardziej na obiektywnych parametrach do oceny postępów rehabilitacji. Połączenie subiektywnych wyników zgłaszanych przez pacjentów i wyników mierzonych obiektywnie sprawia, że kwestionariusz ten jest interesującym narzędziem.

Statystycznie istotną różnicę stwierdzono po 1 roku w wynikach funkcjonalnych mierzonych za pomocą CMS na korzyść grupy chirurgicznej. Różnica ta, choć istotna statystycznie, nie może być uznana za istotną klinicznie, biorąc pod uwagę, że do uzyskania klinicznie istotnej poprawy wyników funkcjonalnych potrzebna była różnica co najmniej 10,4 punktu, jak ustalono we wcześniejszym badaniu Kukkonena i wsp. (2013). Natężenie bólu mierzone w skali VAS po 1 roku nie było istotne, ponieważ w badaniu przeprowadzonym przez Tashjian i wsp. postulowano, że różnica wynosząca co najmniej 1,4 punktu jest niezbędna do osiągnięcia minimalnej klinicznie istotnej różnicy. (2009), badając pacjentów z chorobą stożka rotatorów leczonych zachowawczo. Podobnie, w badaniu przeprowadzonym przez Kim i in. (2020), u pacjentów po artroskopowym leczeniu naderwania stożka rotatorów minimalną istotną różnicę ustalono na 1,5 punktu.

W przeglądzie podkreślono różnice statystyczne na korzyść chirurgicznego leczenia łez stożka rotatorów, jednak różnice te nie miały znaczenia klinicznego, a nawet w ponad jednej trzeciej (35%) zaobserwowano ponowne zerwanie chirurgicznie leczonych łez stożka rotatorów. Biorąc pod uwagę potencjalne powikłania po operacji, wolelibyśmy nie przeceniać znaczenia operacji w świetle tych niewielkich różnic między obiema grupami.

Co więcej, nie jest zaskakujące, że po 1 roku chirurgiczne leczenie naderwania stożka rotatorów było "lepsze". Wiele badań porównujących leczenie chirurgiczne z leczeniem zachowawczym wykazuje szybszą poprawę po operacji, która ustępuje po dłuższym okresie obserwacji.

Porozmawiaj ze mną

Nie ma nic do powiedzenia na temat metodologicznych aspektów tego przeglądu systematycznego, ponieważ został on przeprowadzony zgodnie z zasadami sztuki. Ograniczeniem dla mnie osobiście jest to, że znaczenie operacji jest przeceniane. Dalsze ograniczenia uznane przez autorów obejmują znaczną heterogeniczność analizowanych pacjentów (na przykład obejmują one izolowane łzy supraspinatus lub różne łzy infra-, supraspinatus i subscapularis). Podobnie, nie podano informacji o rozmiarze łzy i porównano różne procedury chirurgiczne.

W jednym z badań leczenie zachowawcze łez stożka rotatorów zostało uzupełnione zastrzykami z kortykosteroidów, co może zwiększać ryzyko ponownego zerwania. Nie podano żadnych informacji na temat postępowania fizjoterapeutycznego w przypadku naderwania stożka rotatorów, ale po przeanalizowaniu uwzględnionych badań stało się jasne, że często stosowano w nich "standardowe" protokoły fizjoterapii w warunkach ambulatoryjnych lub w domu. W warunkach domowych przestrzeganie zaleceń może być mniej optymalne, tym bardziej w przypadku pacjentów zapisujących się na operację, a następnie randomizowanych do zachowawczej "grupy kontrolnej". Stosowanie standardowych ćwiczeń może nie być w stanie dorównać możliwościom indywidualnie dostosowanej terapii ruchowej. Podsumowując, niniejszy przegląd stanowił próbę odpowiedzi na interesujące pytanie kliniczne, ale wyniki leczenia chirurgicznego i fizykoterapeutycznego łez stożka rotatorów są podobne, biorąc pod uwagę brak klinicznie istotnych różnic.

Wiadomości do domu

Stwierdzono statystycznie istotne różnice po chirurgicznym leczeniu łez stożka rotatorów, ale nie uzyskano minimalnych różnic klinicznych. Podobnie jak w wielu badaniach porównujących leczenie chirurgiczne z leczeniem zachowawczym, zaobserwowano szybką poprawę po operacji, ale różnica ta wyrównała się w obserwacji średnioterminowej. Podsumowując, chirurgiczne leczenie naderwania stożka rotatorów nie jest lepsze od leczenia zachowawczego.

Odniesienie

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Leczenie zachowawcze i chirurgiczne pacjentów z naderwaniem stożka rotatorów: przegląd systematyczny i analiza META. Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego BMC, 22, 1-10.

Dodatkowe referencje

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Badanie minimalnej klinicznie istotnej różnicy dla wyniku Constant u pacjentów poddawanych operacji stożka rotatorów. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimalne klinicznie istotne różnice (MCID) i akceptowalny przez pacjenta stan objawowy (PASS) dla wizualnych skal analogowych (VAS) mierzących ból u pacjentów leczonych z powodu choroby stożka rotatorów. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimalna klinicznie istotna różnica, istotna korzyść kliniczna i akceptowalny przez pacjenta stan objawowy po artroskopowej naprawie mankietu rotatorów. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Ból barku związany z mankietem rotatorów: wstrzykiwać czy nie wstrzykiwać? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(5), 289-293.