Wprowadzenie

Trening ograniczający przepływ krwi (BFR) jest przydatną opcją ćwiczeń w przypadku, gdy trening o wysokiej intensywności jest zbyt bolesny lub przeciwwskazany, na przykład we wczesnych etapach rehabilitacji (pooperacyjnej). W przypadku kolan wykazano, że ma działanie hipoalgetyczne, a u zdrowych osób wykazano pozytywne efekty, takie jak poprawa siły mięśni, wzrost i adaptacja ścięgien. Obecne dowody potwierdzają, że ćwiczenia są leczeniem pierwszego rzutu w przypadku tendinopatii bocznej stawu łokciowego. Ponieważ jednak korzyści płynące z ćwiczeń w zakresie bólu i funkcjonowania są w większości przypadków niewielkie, mile widziane są sposoby poprawy wyników. Dodanie BFR może być przydatne do poprawy wyników terapii ruchowej, ponieważ dowody potwierdzające jej stosowanie (szczególnie w kończynach dolnych) rosną. W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu zbadano wpływ BFR o niskim oporze w porównaniu z pozorowanym na ból, niepełnosprawność, siłę chwytu i ogólną ocenę zmian.

Metody

W badaniu RCT zbadano wpływ BFR o niskim obciążeniu w porównaniu z pozorowanym BFR. Kwalifikowali się pacjenci w wieku od 18 do 60 lat z objawami tendinopatii bocznej łokcia trwającymi dłużej niż 2 tygodnie. Diagnozę tendinopatii bocznej łokcia stawiano, gdy występował ból przy palpacji nadkłykcia bocznego, pozytywny wynik testu Cozena i/lub Maudsleya i/lub Milla oraz spadek siły chwytu o ponad 10% przy wyprostowaniu łokcia w porównaniu ze zgięciem łokcia. Nie było pewne, czy wszystkie te kryteria muszą być spełnione.

W ciągu 6 tygodni przeprowadzono 12 sesji fizjoterapeutycznych (2 sesje tygodniowo). Sesje te były standaryzowane i obejmowały masaż tkanek miękkich, nadzorowane ćwiczenia (z BFR lub pozorowanym BFR), porady i edukację. Każda sesja trwała 30-45 minut. Program ćwiczeń w domu uzupełniał wizyty lekarskie co drugi dzień i był realizowany za pośrednictwem broszury z ćwiczeniami.

Zastosowano dwuetapowy program treningowy:

1. W pierwszym etapie wszystkie ćwiczenia były wykonywane z BFR lub pozorowanym BFR. Cztery serie (30-15-15-15 powtórzeń) ćwiczeń zgięcia i wyprostu łokcia (koncentryczno-ekscentryczne) wykonano przy 30% 1-RM przy użyciu hantli. Następnie wykonano ćwiczenia zgięcia, wyprostu i supinacji nadgarstka, stosując 3 zestawy po 10 powtórzeń z minimalnym wolnym ciężarem w oparciu o podejście do monitorowania bólu (akceptowalny ból podczas ćwiczenia <2/10 NPRS). Co tydzień oceniano tolerancję obciążenia i zwiększano je o 0,5-1 kg, zgodnie z odczuwanym bólem podczas obciążenia. Na zakończenie sesji terapeutycznej wykonano statyczne ćwiczenia rozciągające (3 powtórzenia x 30 sekund) prostowników i zginaczy nadgarstka.
2. Drugi etap rozpoczął się co najmniej po 2 tygodniach treningu, gdy pacjenci byli wolni od bólu podczas lub po ćwiczeniach. Program drugiego etapu kontynuował ćwiczenia z programu treningowego pierwszego etapu (z BFR lub sham-BFR), a następnie wykonywano ćwiczenia bez BFR. Obejmowały one pompki na ścianie, wyprost i zgięcie nadgarstka przy użyciu gumowego drążka, chwyt dłoni przy użyciu piłki lekarskiej oraz ćwiczenia wiosłowania na stojąco.

Podstawowe wyniki obejmowały następujące miary:

• Natężenie bólu mierzone w skali NPRS,
• Ból i niepełnosprawność oceniano za pomocą skali oceny łokcia tenisisty ocenianej przez pacjenta (PRTEE). Wyniki wahają się od 0-100, przy czym niższe wyniki oznaczają mniejszy ból i niepełnosprawność,
• Bezbolesna siła chwytu (PFGS)
• Globalna ocena zmian (GROC)

Wyniki

W sumie 46 uczestników zostało losowo przydzielonych do grupy interwencyjnej lub pozorowanej. Ich średni wiek wynosił 45,2 lat, a czas trwania objawów u większości z nich wynosił 6 tygodni.
Wyniki zostały ocenione po 6 i 12 tygodniach i wykazały, że statystycznie istotna poprawa między grupami była widoczna na korzyść grupy interwencyjnej po 6 i 12 tygodniach dla PRTEE i GROC. Po 6 tygodniach siła chwytu poprawiła się bardziej w grupie interwencyjnej, ale nie po 12 tygodniach. Ocena bólu poprawiła się bardziej w grupie interwencyjnej po 12 tygodniach.

Wyniki wykazały statystycznie istotną poprawę w grupie BFR, ale różnice te nie były klinicznie istotne między grupami pod względem bólu i bezbolesnej siły chwytu! Jedynie funkcja, mierzona za pomocą wyniku PRTEE, przekroczyła MCID.

Pytania i przemyślenia

Obecne badanie pokazuje, że dodanie BFR jest odpowiedzialne za poprawę. Wcześniej BFR okazał się skuteczny w systematycznym przeglądzie Hughesa w 2017 roku. W tym przypadku autorzy stwierdzili, że trening BFR z niskim obciążeniem, w porównaniu z samym treningiem z niskim obciążeniem, był bardziej skuteczny i tolerowany. Dlatego też dodanie BFR do treningu oporowego z niskim obciążeniem jest zalecane jako potencjalne narzędzie rehabilitacji klinicznej.

W tym RCT wykazano, że BFR o niskim obciążeniu jest skuteczny. Należy jednak pamiętać, że interwencja obejmowała również masaż tkanek miękkich, porady, edukację i program ćwiczeń w domu. Nadzór nad ćwiczeniami prawdopodobnie również odegrał rolę w uzyskaniu pozytywnych wyników. Zamiast więc przypisywać te wyniki wyłącznie BFR, należy pamiętać, że interwencja obejmowała znacznie więcej. Co więcej, większość uczestników miała objawy przez 6 tygodni. Jednak zakres międzykwartylowy ujawnił, że uwzględniono spektrum ostrych i przewlekłych łokci tenisisty, ponieważ wahało się ono od 4 do 26 tygodni. Interesująca byłaby interpretacja wyników w oparciu o czas trwania objawów, jako subanaliza. Czy bardziej przewlekłe dolegliwości łokcia tenisisty reagują podobnie na BFR niż ostre? Ponieważ mediana czasu trwania dolegliwości wynosiła 6 tygodni, zakładam, że możemy z większą pewnością powiedzieć, że takich wyników można się spodziewać w przypadku ostrej tendinopatii bocznej łokcia.

Co ciekawe, patrząc na drugorzędne wyniki, można zauważyć, że siła zginaczy łokcia wzrosła do statystycznie istotnego poziomu, ale siła prostowników nie. Nie jest jasne, dlaczego nie uwzględniono pomiarów siły prostowników nadgarstka (ponieważ patologia ma tutaj swoje źródło).

Porozmawiaj ze mną

Autorzy zdefiniowali 4 podstawowe wyniki i wykorzystali je do obliczenia wielkości próby. Według ich obliczeń, "Wielkość próby wynosząca 17 w każdej grupie została oszacowana jako wystarczająca do wykrycia efektu wielkości 1,0 w PRTEE, wielkość próby 21 na grupę w celu wykrycia efektu wielkości 0,90 na PFGS, i wielkość próby 17 na grupę, aby wykryć efekt wielkości 1,0 na zmniejszenie bólu". Uwzględnili oni 10% utratę obserwacji poprzez zwiększenie minimalnej wymaganej wielkości próby do 23. Zastosowana przez nich metoda nie jest jednak poprawna. W przypadku korzystania z wielu wyników pierwotnych, wartości p należy dostosować do wielokrotności, stosując na przykład poprawkę Bonferroniego. Korekta ta dzieli poziom istotności poprzez podzielenie go przez liczbę wyników i jest najlepiej stosowana, gdy wyniki są nieskorelowane. Inną opcją jest wykorzystanie złożonego wyniku, powiedzmy kwestionariusza obejmującego wszystkie aspekty choroby i związane z nią problemy. Trzecią opcją jest przeprowadzenie wielowymiarowej analizy wariancji (MANOVA) z późniejszą analizą w celu oceny wpływu na każdy wynik osobno. Ten aspekt metodologii może zadecydować o powodzeniu lub porażce badania, ponieważ wnioski mogą się drastycznie zmienić! W przeglądzie przeprowadzonym przez Vickerstaffa w 2015 r. stwierdzono, że z 26 badań zgłaszających znaczące wielokrotne wyniki pierwotne, 6 doprowadziłoby do różnych wniosków z odpowiednią korektą. Jeśli wyniki są (w pewnym stopniu) skorelowane, jak ma to miejsce w tym przypadku, wzrasta prawdopodobieństwo znalezienia błędów typu 1 (fałszywie pozytywnych wyników). Podsumowując, 23 uczestników to zdecydowanie za mało, a wyniki nie zostały skorygowane pod kątem zdefiniowanych wielu głównych wyników.

Wnioski z tego badania badającego opór przy niskim obciążeniu BFR w porównaniu z pozorowanym należy zatem interpretować ostrożnie. Mogą one wskazywać na potencjalne korzyści BFR w zakresie funkcji i bólu, które powinny zostać zbadane w bardziej rygorystycznych badaniach.

Wiadomości do domu

W tym badaniu porównano BFR o niskim obciążeniu z BFR pozorowanym w przypadku ostrego łokcia tenisisty lub bocznej epicondylalgii. Mówiąc bardzo zachowawczo, wyniki te mogą oznaczać, że BFR może być interesującą opcją w leczeniu tendinopatii bocznej łokcia, szczególnie w celu poprawy funkcji. Wyniki te wskazują, że poprawa funkcji (w codziennych czynnościach) i siły może być pierwszym wynikiem, który ulegnie poprawie, a poprawa w zakresie bólu jest często opóźniona powyżej 6 tygodni. Ponieważ metodologia tego badania nie była w 100% rygorystyczna, wyniki te należy postrzegać jako bardzo wczesne ustalenia, które powinny być dalej badane w metodologicznie poprawnych badaniach RCT.

Odniesienie

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Trening oporowy o niskim obciążeniu z ograniczeniem przepływu krwi jest skuteczny w leczeniu tendinopatii bocznej łokcia: randomizowane, pozorowane badanie kontrolowane. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 wrzesień 13: 1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub przed publikacją. PMID: 36099170. 

Dodatkowe odniesienie

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Trening ograniczenia przepływu krwi w klinicznej rehabilitacji układu mięśniowo-szkieletowego: przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.