Wprowadzenie

Tendinopatia ścięgna Achillesa jest powszechna i jest klasyfikowana jako tendinopatia wstawkowa lub środkowa. Podczas gdy tendinopatia pośrodkowa lepiej reaguje na terapię ruchową, tendinopatia przyczepu ścięgna Achillesa może być uporczywa w leczeniu. Cook i in. (2012) zaproponowali, że kompresja może być podstawowym czynnikiem prowadzącym do mniej optymalnych wyników po terapii wysiłkowej w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa. Chociaż artykuł ten ma solidne uzasadnienie, żadne badania do tej pory tego nie wykazały. Dlatego celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania było zbadanie skuteczności programu rehabilitacji z niską kompresją ścięgien (LTCR) w porównaniu z programem rehabilitacji z wysoką kompresją ścięgien (HTCR).

Metody

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono aktywne sportowo osoby w wieku od 18 do 60 lat, które cierpiały na przewlekłą (> 3 miesięcy, ale poniżej 3 lat) tendinopatię ścięgna Achillesa. Aby zakwalifikować się do udziału, musieli uzyskać wynik 80 lub mniej w kwestionariuszu VISA-A i musieli uprawiać sporty biegowe co najmniej dwa razy w tygodniu.

Rozpoznanie tendinopatii ścięgna Achillesa wymagało pozytywnego wyniku badania palpacyjnego w miejscu przyczepu na kości piętowej i odtworzenia bólu podczas testu jednonóż. Za pomocą ultrasonografii wymagana była również obecność śródścięgnistych zmian hipoechogenicznych i/lub pogrubienie ścięgna i/lub obecność śródścięgnistego unaczynienia za pomocą Dopplera mocy. Na koniec wykonano boczne zdjęcia radiologiczne z obciążeniem w celu oceny obecności nieprawidłowości kostnych, takich jak deformacja Haglunda, ale w przypadku nieprawidłowości uczestnik nadal kwalifikował się do włączenia.

Autorzy zaprojektowali program LTCR w taki sposób, aby zminimalizować ucisk na przyczep ścięgna Achillesa do kości piętowej poprzez unikanie pozycji zgięcia grzbietowego podczas całej rehabilitacji. Interwencją porównawczą był wariant o wysokiej kompresji. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do programów rehabilitacji LTCR lub HTCR, wykonując program pod nadzorem fizjoterapeuty i w domu. Obie grupy uczestniczyły w podobnym ustrukturyzowanym progresywnym planie ćwiczeń, ale główne elementy różniły się.

Struktura obu programów była podobna:

• Etap 1: Ćwiczenia izometryczne przy 50% maksymalnego dobrowolnego skurczu izometrycznego (MVIC): 5 powtórzeń po 30 sekund, przechodząc do 5 powtórzeń po 60 sekund przy 70% MVIC.
• Etap 2: Ćwiczenia izometryczne z dużym obciążeniem z etapu 1 każdego pierwszego dnia i nowe ćwiczenia izotoniczne drugiego dnia. Ćwiczenia izotoniczne rozpoczęły się od 4 zestawów po 15 powtórzeń przy 65% maksymalnego powtórzenia (1RM) i przeszły do 4 zestawów po 6 powtórzeń przy 85% 1RM.
• Etap 3: Ćwiczenia izometryczne z dużym obciążeniem każdego pierwszego dnia, ćwiczenia izotoniczne z dużym obciążeniem każdego drugiego dnia oraz ćwiczenia magazynujące i uwalniające energię każdego trzeciego dnia (zaczynając od 3 zestawów po 10 powtórzeń przy 75% 1RM i przechodząc do 3 zestawów po 6 powtórzeń przy 85% 1RM).
• Etap 4: ćwiczenia biegowe i skocznościowe co drugi lub trzeci dzień, z ćwiczeniami izometrycznymi z dużym obciążeniem w pozostałe dni.

Grupa LTCR wykonywała jednak program bez kompresji ścięgna, unikając zgięcia grzbietowego kostki, podczas gdy grupa HTCR wykonywała wszystkie ćwiczenia w końcowym zakresie zgięcia grzbietowego kostki.

Kryteria progresji zostały ustalone w oparciu o następujące kryteria:

Ból utrzymywał się na poziomie poniżej 5/10 NRPS zarówno podczas ćwiczeń, jak i 1 godzinę po ich zakończeniu oraz następnego dnia rano, oraz Nie odnotowano wzrostu średniego bólu i sztywności z tygodnia na tydzień, oraz Uczestnicy ukończyli co najmniej 2 tygodnie na każdym etapie i co najmniej 1 tydzień ćwiczeń z dużym obciążeniem.

Podczas udziału w tym RCT uczestnicy zostali poproszeni o unikanie sportów obciążających ścięgna na etapach 1-3. Minimalny czas powrotu do uprawiania sportu wynosił 8 tygodni. Podczas fazy powrotu do sportu uczestnicy zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia podtrzymujące z etapów 1 i 2 dwa razy w tygodniu.

Kluczowe różnice między grupami:

W grupie LTCR ćwiczenia wykonywano z ograniczonym zgięciem grzbietowym kostki, a w grupie HTCR ćwiczenia wykonywano w końcowym zakresie zgięcia grzbietowego. Podczas gdy grupa LTCR codziennie wykonywała samodzielny masaż mięśni łydki za pomocą twardej piłki, grupa HTCR została poinstruowana, aby codziennie rozciągać łydkę. Ponadto obie grupy otrzymały edukację na temat tendinopatii ścięgna Achillesa, obejmującą samą patologię, związek między obciążeniem ścięgna a bólem, korzyści płynące z progresywnej terapii ruchowej w celu poprawy zdolności przenoszenia obciążeń jednostki mięśniowo-ścięgnistej oraz znaczenie monitorowania bólu. Dodatkowo, w grupie LTCR przekazano dodatkowe informacje dotyczące roli kompresji w patogenezie tendinopatii ścięgna Achillesa wraz z wyrażeniem znaczenia zmniejszenia tego obciążenia podczas rehabilitacji.

Głównym wynikiem zainteresowania był 0-100 Kwestionariusz VISA-A w 12 i 24 tygodniu. Minimalną klinicznie istotną różnicę ustalono na 10 punktów.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 42 pacjentów, z których 20 przydzielono do grupy LTCR, a 22 do grupy HTCR. Ich średni wiek wynosił 41,6 i 42,6 lat, a 70% populacji stanowili mężczyźni. Średni czas trwania objawów wynosił odpowiednio 46 tygodni w grupie LTCR i 40 tygodni w grupie HCTR. Główny wynik VISA-A na początku badania wynosił odpowiednio 60,4 w grupie LTCR i 60,6 w grupie HTCR. Większość z nich (około 60%) nie była wcześniej leczona, a około 20% populacji próbowało wcześniej fizjoterapii.

Analiza pierwotnego wyniku wykazała znaczący efekt interakcji, wskazujący na istotną różnicę między grupami. Nastąpiła poprawa w zakresie nasilenia tendinopatii Achillesa, co zostało udokumentowane wzrostem VISA-A w obu grupach. W grupie LTCR wynik poprawił się z 59,8 do 84,2, a w grupie HTCR z 59,1 do 71,3, co doprowadziło do znaczącej różnicy między grupami wynoszącej 12,9 punktu po 12 tygodniach na korzyść grupy LTCR.

Efekt utrzymywał się przez 24 tygodnie: grupa LTCR uległa dalszej poprawie do 88,8, podczas gdy HTCR wzrosła do 78,4, co doprowadziło do różnicy między grupami wynoszącej 10,4 punktu, również na korzyść grupy o niskim ucisku ścięgien.

Pytania i przemyślenia

Dolna granica przedziałów ufności różnicy między grupami ujawnia wartości poniżej MCID, wskazując, że obserwowany efekt jest nadal niepewny. Patrząc na drugorzędne wyniki, grupa LTCR wykazała większą satysfakcję i wyższy wskaźnik powrotu do sportu, pomimo takiego samego przestrzegania ćwiczeń w obu grupach.

Skala efektu była największa w ciągu pierwszych 12 tygodni, a efekt ten ustabilizował się między 12 a 24 tygodniem. Ścięgna były stopniowo obciążane przez pierwsze 12 tygodni, a po 12 tygodniach program ćwiczeń został przerwany. Rozsądne może być stwierdzenie, że wydłużenie okresu progresywnego obciążenia może poprawić obserwowane wyniki.

Co więcej, oceny ultrasonograficzne wykazały, że tylko grupa LTCR doświadczyła znacznego zmniejszenia grubości ścięgna po 24 tygodniach. Autorzy sugerują, że ponieważ wyeliminowanie komponentu kompresji podczas rehabilitacji jest mniej prowokacyjne, może to odczulić ścięgno Achillesa, co z kolei ułatwia odzyskanie nośności. Jednocześnie obciążenia rozciągające wywierane na ścięgno podczas programu rehabilitacji grupy LTCR prowadzą do kaskady efektów, w których metaplazja włóknisto-chrzęstna prowadzi do zmniejszenia syntezy glikozaminoglikanów i proteoglikanów, co z kolei zmniejsza gromadzenie się płynu w ścięgnie.

Porozmawiaj ze mną

Należy pamiętać, że nie jesteśmy pewni, który element interwencji doprowadził do znaczących różnic na korzyść grupy LTCR. Ponieważ grupa LTCR, w przeciwieństwie do grupy HTCR, otrzymała również unoszenie pięty i masaż łydek przy użyciu piłki terapeutycznej, połączenie interwencji mogło wpłynąć na efekt, który obecnie pojawia się głównie w wyniku samych zmodyfikowanych ćwiczeń. Dalsze badania mogłyby zbadać wpływ samej eliminacji zgięcia grzbietowego kostki. Uczestnicy badania wskazali, że uznali interwencje za wiarygodne, niezależnie od przynależności do grupy LTCR lub HTCR, i spodziewali się z nich skorzystać, więc ich oczekiwania nie wpłynęły na wyniki.

Uogólnienie wyników badania jest ograniczone do uczestników aktywnych sportowo. Ponadto obecna populacja badana miała przewlekłą tendinopatię ścięgna Achillesa, trwającą co najmniej 3 miesiące, więc przeniesienie tego efektu na ostrą tendinopatię nie jest uzasadnione.

Niedawno pojawił się nowy kwestionariusz: TENDINopathy Severity Assessment-Achilles (TENDINS-A). W przeciwieństwie do VISA-A, któremu brakuje trafności konstrukcyjnej i treściowej, TENDINS-A okazał się lepszy zarówno pod względem trafności konstrukcyjnej, jak i doskonałej rzetelności. W związku z tym zaleca się, aby główną miarą wyników zgłaszanych przez pacjentów w celu oceny niepełnosprawności u osób z tendinopatią Achillesa był TENDINS-A (Murphy i in., 2024).

Przesłania na przyszłość

Eliminując zgięcie grzbietowe kostki, a tym samym komponent kompresji podczas ćwiczeń, badanie to wykazało skuteczną strategię poprawy tendinopatii ścięgna Achillesa. Efekt ten utrzymywał się po 24 tygodniach, chociaż dolna granica przedziałów ufności wskazywała na niejasny efekt. Używając podnośników pięty i unikając rozciągania łydki i zgięcia grzbietowego kostki podczas całej rehabilitacji, eliminuje się ucisk na wstawkę ścięgna Achillesa. Poprzez stopniowe obciążanie ścięgien w 4 etapach, nośność jest stopniowo przywracana.

Odniesienie

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Skuteczność zmniejszenia kompresji ścięgna w rehabilitacji tendinopatii ścięgna Achillesa: randomizowane badanie kliniczne. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub przed publikacją. PMID: 40011018.