Wprowadzenie

Hipermobilność stawów jest korzystna w sportach rzutowych, gdzie wymagana jest wysoka elastyczność. Jednak pacjenci z zaburzeniami ze spektrum hipermobilności są bardziej narażeni na wystąpienie objawów barku w pewnym momencie ich życia. Niektóre wcześniejsze badania wykazały, że ćwiczenia korzystnie wpływają na zwiększenie siły i sztywności ścięgien wokół stawu barkowego, jednak brakuje konkretnych zaleceń dotyczących ćwiczeń. We wcześniejszym badaniu stwierdzono, że wzmacnianie barku z dużym obciążeniem jest wykonalne i bezpieczne dla osób z HSD i długotrwałymi objawami barku. Aby jednak dowiedzieć się, czy wzmacnianie barków z hipermobilnością przy dużym obciążeniu jest w stanie poprawić zgłaszaną przez siebie funkcję barków, przeprowadzono niniejsze badanie RCT!

Metody

W tym badaniu porównano program wzmacniający o niskim obciążeniu z programem wzmacniającym o wysokim obciążeniu pod kątem zgłaszanego przez siebie funkcjonowania u pacjentów ze spektrum zaburzeń hipermobilności (HSD). Zostało to zdefiniowane jako

• Uogólniona HSD (G-HSD) jest definiowana przy użyciu punktu odcięcia w skali Beightona ≥ 5/9 dla kobiet w wieku do 50 lat i ≥ 4/9 dla osób w wieku powyżej 50 lat i wszystkich mężczyzn, LUB
• Historyczna HSD (H-HSD), jeśli wynik w skali Beightona jest o 1 punkt poniżej wartości granicznej dla wieku i płci, a wynik testu 5PQ jest pozytywny (≥ 2/5 pozytywnych odpowiedzi).

Oprócz tego uczestnicy musieli mieć co najmniej jeden z następujących objawów:

• Ból mięśniowo-szkieletowy w co najmniej jednym barku przez co najmniej 3 miesiące.
• Nawracające zwichnięcia stawu lub niestabilność stawu bez zgłoszonego urazu w wywiadzie definiuje się jako (a) co najmniej trzy atraumatyczne zwichnięcia w tym samym barku, (b) co najmniej dwa atraumatyczne zwichnięcia w dwóch różnych stawach (co najmniej jeden w barku) występujące w różnym czasie i/lub (c) medyczne potwierdzenie niestabilności stawu w co najmniej dwóch stawach (co najmniej jeden w barku).

Uczestnicy w grupie wysokiego obciążenia otrzymali 5 ćwiczeń do wykonywania 2 razy w tygodniu pod nadzorem i raz w tygodniu w domu. Ćwiczenia wykonywano przy użyciu hantli o wadze do 15 kg, z indywidualnie dobranym obciążeniem. Ćwiczenia w pierwszych 3 tygodniach były wykonywane z rosnącym obciążeniem od 50% do 70%, do 90% 10RM. Następnie w tygodniach 4-9 zwiększono obciążenie do 10RM, a w tygodniach 10-15 wykonywano serie z obciążeniem 8RM. Na poniższym obrazku możesz zobaczyć szczegółowy opis programu wzmacniającego z dużym obciążeniem. Wykonano następujące ćwiczenia: Rotacja zewnętrzna w pozycji leżącej na boku w pozycji neutralnej, uprowadzenie poziome na brzuchu, rotacja zewnętrzna na brzuchu przy uprowadzeniu barku pod kątem 90°, protrakcja łopatki na plecach i łopatka w pozycji siedzącej.

W grupie wzmacniającej o niskim obciążeniu celem było naśladowanie standardowej praktyki opieki w Danii. Samotrening jest tutaj zalecany regularnie 3 razy w tygodniu. W badaniu wprowadzono ćwiczenia dla pacjentów i byli oni nadzorowani w tygodniach 5 i 11, kiedy przeprowadzano nowe ćwiczenia. Program obejmował dziewięć ćwiczeń ramion:

• faza 1 (izometryczna), korekta postawy;
• faza 2 (izometryczna), odwodzenie barków, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna barków ze zgięciem 90° w stawie łokciowym przy ścianie oraz obciążanie barków w pozycji stojącej przy stole;
• faza 3 (dynamiczna z żółtą taśmą Theraband), odwodzenie barków, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna barków przy zgięciu 90° w stawie łokciowym oraz klęczenie czteropunktowe z unoszeniem jednego ramienia.

Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik niestabilności barku Western Ontario (WOSI), który jest samooceną funkcji barku. Zostało to zmierzone w krótkim okresie po szesnastu tygodniach. Kwestionariusz składa się z 21 pytań ocenianych w skali 0-100, gdzie 0 oznacza brak ograniczeń barku. Zmierzono przestrzeganie programu ćwiczeń. W przypadku ukończenia mniej niż 32 z 48 sesji ćwiczeń, uczestnik był klasyfikowany jako niestosujący się do zaleceń.

Wyniki

Stu uczestników zostało losowo przydzielonych do jednego z obu programów wzmacniających, a dane 93 z nich były dostępne po 16 tygodniach. Siedemdziesiąt dziewięć procent uczestników stanowiły kobiety, a średni wiek próby wynosił 37,8 lat. Ich średni wynik w skali Beightona wyniósł 5,8. Łącznie przeprowadzono 48 sesji ćwiczeń, a 67 pacjentów sklasyfikowano jako przestrzegających zaleceń (odpowiednio 34 i 33 w grupach o wysokim i niskim obciążeniu).

Podstawowa analiza wykazała, że wzmocnienie hipermobilnych barków za pomocą dużych obciążeń doprowadziło do większej poprawy funkcji barku w porównaniu z programem o niskim obciążeniu. Średnia różnica wyniosła -174,5 punktu (skorygowana o wyjściowy wynik WOSI, wiek, płeć i skupienie wokół kliniki fizjoterapii), co leży poniżej minimalnej istotnej różnicy. Po przeprowadzeniu analizy per-protokół średnia różnica między obiema grupami wyniosła -250,7 punktów. Ustalenia te zostały poparte analizami wrażliwości, pytaniami i przemyśleniami.

Kiedy oceniano klinicznie istotne wyniki, odnotowano, że prawie ⅔ pacjentów w programie wysokiego obciążenia osiągnęło istotny wynik, w porównaniu do około połowy pacjentów w grupie niskiego obciążenia. Zmiana o co najmniej 252 punkty w WOSI została zdefiniowana jako klinicznie istotny wynik. Skorygowana liczba pacjentów potrzebnych do leczenia wynosiła 3, z wąskim przedziałem ufności wynoszącym od 2 do 7 pacjentów.

Pytania i przemyślenia

Korzystając z kwestionariusza WOSI, w badaniu wykorzystano responsywny, ważny kwestionariusz, który jest wrażliwy na zmiany i ma wysoką wiarygodność test-retest. Minimalna istotna różnica wynosiła od 10,4% do 14%, a zatem od 218,4 do 294 punktów. Analiza okołoprotokołowa wykazała średnią poprawę o 250,7 punktu, co mieści się pomiędzy tymi wcześniej zgłoszonymi wartościami. Niestety, analiza zamiaru leczenia nie osiągnęła minimalnej istotnej różnicy. Omawiamy to poniżej w "Talk Nerdy to Me".

Czy znasz myśl o stosowaniu ćwiczeń barków z niewielkim obciążeniem u osób z hipermobilnymi/niestabilnymi barkami na początku? Czy boisz się, że ci pacjenci łatwiej zwichną ramiona podczas ciężkich ćwiczeń? Nie jest to zaskakujące, ponieważ nadal nie ma pewności co do bezpieczeństwa i skuteczności ćwiczeń ramion z dużym obciążeniem w zaburzeniach hipermobilności. W rzeczywistości niektóre wytyczne zalecają, aby nie wzmacniać dużych obciążeń!!! W 2020 r. Liaghat i wsp. zakwestionowali to zalecenie i stwierdzili, że wzmocnienie z dużym obciążeniem w hipermobilnych barkach jest bezpieczne i wykonalne w ich badaniu wykonalności. Badanie to dostarcza dalszych dowodów na ignorowanie zaleceń przeciwko wzmacnianiu dużych obciążeń w hipermobilnych barkach. Na szczęście wszystkie zgłoszone zdarzenia niepożądane były niewielkie. Więcej zdarzeń niepożądanych wystąpiło w grupie wzmacniającej duże obciążenia i były to bolesność mięśni i ból głowy. Więc nie ma prawdziwych problemów. W obu grupach mniejszość miała nowe podwichnięcie lub zwichnięcie: 3 podwichnięcia wystąpiły w grupie niskiego obciążenia, jedno w grupie wysokiego obciążenia, a 1 zwichnięcie wystąpiło w grupie wysokiego obciążenia. Co dziwne, te zdarzenia niepożądane zostały pogrupowane jako drobne zdarzenia niepożądane. Tak zwane poważne zdarzenia niepożądane obejmowały zgon, zdarzenia zagrażające życiu, niepełnosprawność i trwałe uszkodzenie. Jednak w przypadku pacjenta z hipermobilnymi barkami redyslokacja wydaje się moim zdaniem poważnym problemem.

Osobiście nie nazwałbym hipermobilności ramion straszydłem. Jednak, aby uniknąć objawów barku wynikających z dużych obciążeń barku podczas przechodzenia przez zakres hipermobilny, uważam, że kluczowe jest zmaksymalizowanie kontroli nad tym zakresem. Ćwiczenia wzmacniające z dużym obciążeniem, takie jak te badane tutaj, mogą być cenne dla poprawy funkcji mięśni stabilizujących otaczających staw barkowy.

Porozmawiaj ze mną

Uczestnik został sklasyfikowany jako niestosujący się do zaleceń, gdy ukończył mniej niż 32 z 48 sesji. W rzeczywistości trzydziestu trzech uczestników nie ukończyło co najmniej 32 sesji. Czy program był zbyt ciężki, że jednej trzeciej uczestników nie udało się ukończyć więcej niż dwóch trzecich programu ćwiczeń? A może możemy to odwrócić w drugą stronę, czy wystarczy ukończyć mniej niż określoną liczbę 48 sesji? Analiza wrażliwości uwzględniła oba te czynniki. W analizie intention-to-treat obserwowano wszystkich randomizowanych uczestników. Analiza ta wykazała, że średnia poprawa WOSI pomiędzy grupami wyniosła -198,7 punktów. W analizie okołoprotokołowej, w której analizowano tylko osoby, które uczestniczyły w całym badaniu (osoby przestrzegające zaleceń), średnia różnica między grupami w WOSI wynosiła -250,7. To bardzo logiczne, że w tym drugim przypadku stwierdzono większą różnicę między grupami. Częstym powodem rezygnacji jest brak poprawy. Uczestnicy przestrzegający zaleceń to prawdopodobnie ci, którzy dostrzegają poprawę w swoich objawach i są lub stają się zmotywowani do ukończenia programu. Kiedy przyjrzymy się bardziej krytycznej analizie - analizie intention-to-treat, w której wartości wyjściowe są przenoszone w oparciu o założenie, że uczestnicy, którzy odpadli, prawdopodobnie powrócą do swojej sytuacji wyjściowej - widzimy, że zmiana między grupami nie osiągnęła minimalnej istotnej różnicy. Czy zatem program wzmacniający z wysokim obciążeniem jest rzeczywiście lepszy od programu z niskim obciążeniem? Przynajmniej nie w krótkoterminowej obserwacji trwającej 16 tygodni. Możemy jednak wyciągnąć pewne wnioski dla praktyki klinicznej, gdzie pracujemy w niezbyt ściśle kontrolowanych środowiskach, takich jak w badaniach RCT. Jeśli twój pacjent przestrzega sesji ćwiczeń, możesz spodziewać się większej poprawy dzięki programowi wzmacniającemu z dużym obciążeniem, zgodnie z analizą protokołu.

Obliczenia mocy oparto na wynikach studium wykonalności przeprowadzonego w 2020 r. W ten sposób autorzy mogli wykorzystać reprezentatywne dane, aby zapewnić dobre obliczenie wielkości próby. Co więcej, artykuł został opublikowany w otwartym dostępie, z bardzo szczegółowym protokołem i planem analizy statystycznej. Patrząc na te pliki, planowali opublikować wykresy, których brakuje w ostatecznym dokumencie.

Autorzy zasługują na ogromne uznanie za wykorzystanie szablonu Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), którego brakuje w wielu badaniach klinicznych. Jest to sposób na zapewnienie przejrzystości i poprawę interpretacji badań, tak aby skuteczne interwencje wysiłkowe mogły być łatwiej wdrażane do praktyki klinicznej.

Wiadomości do domu

Wydaje się, że wzmocnienie z dużym obciążeniem w hipermobilnych barkach doprowadziło do większej poprawy funkcji barku. Jednak średnia różnica nie osiągnęła minimalnej istotnej różnicy. Wyniki te uzyskano w próbie składającej się głównie z kobiet (79%), więc uogólnienie na mężczyzn jest ograniczone. Ci, którzy postępowali zgodnie z predefiniowanym protokołem, osiągnęli większą poprawę dzięki protokołowi wzmacniającemu z dużym obciążeniem. W badaniu wystąpiło niewiele zdarzeń niepożądanych (ból głowy i ból mięśni). Tylko 1 pacjent miał podwichnięcie w grupie wzmacniającej z wysokim obciążeniem w porównaniu do 3 w grupie z niskim obciążeniem. Jeden pacjent w grupie wzmacniającej z dużym obciążeniem zwichnął bark w porównaniu do żadnego w grupie z małym obciążeniem.

Przydatna zawartość

Odniesienie

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Krótkoterminowa skuteczność ćwiczeń wzmacniających z dużym obciążeniem w porównaniu z ćwiczeniami wzmacniającymi z małym obciążeniem w zakresie zgłaszanej przez siebie funkcji u pacjentów z hipermobilnymi barkami: randomizowane badanie kontrolowane. Br J Sports Med. 2022 Jun 1: bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub przed publikacją. PMID: 35649707.