Wprowadzenie

Osoby doświadczające udaru mózgu często mają znaczne trudności z używaniem kończyny. Mniej niż piętnaście procent osób osiąga pełny powrót do zdrowia, a do 80% osób, które przeżyły udar, ma upośledzoną kończynę górną, co prowadzi do ograniczeń w aktywności i uczestnictwie w codziennych czynnościach. Spośród upośledzeń, funkcja motoryczna ręki po udarze jest wyniszczająca, ponieważ upośledza ludzi w codziennych podstawowych czynnościach, takich jak jedzenie, pisanie, przenoszenie przedmiotów i wiele innych. Konwencjonalna rehabilitacja po udarze oferuje ludziom specyficzny trening, ukierunkowany na ich indywidualne potrzeby, ale wiele osób jest zdemotywowanych, gdy nie poprawia się tak, jak by tego chcieli. Może to prowadzić do frustracji, demotywacji, a nawet rezygnacji z prób używania kończyny po udarze (nieużywanie). Aby temu zaradzić lub tego uniknąć, wirtualna rzeczywistość może zmienić zasady gry, ponieważ pozwala ludziom angażować się w symulowane środowisko bez poczucia, że bez końca powtarzają ruchy i wykonują zadania, takie jak chwytanie. Dlatego też obecne badanie miało na celu zbadanie skuteczności wirtualnej rzeczywistości w połączeniu z konwencjonalną rehabilitacją w celu poprawy funkcji motorycznych ręki po udarze.

Metody

W tym prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównano konwencjonalną rehabilitację (grupa kontrolna) z konwencjonalną rehabilitacją i treningiem w wirtualnej rzeczywistości (grupa eksperymentalna). Uczestnicy byli rekrutowani z oddziału neurologii i kwalifikowali się, gdy byli w wieku 18-85 lat. Osoby te przeszły udar nie wcześniej niż 6 miesięcy przed włączeniem do badania i miały związane z udarem upośledzenie ruchowe kończyny górnej, zobiektywizowane za pomocą oceny Fugl-Meyer, skali Ashworth i testu ramienia Action Research.

Utrata wartości może obejmować:

• Ocena Fugl-Meyer:
  • Skąpa aktywność odruchowa lub jej brak, brak lub ograniczenie dobrowolnych ruchów w synergii zgięcia i wyprostu,
  • ograniczenia zgięcia i wyprostu barku oraz przywodzenia i odwodzenia, a także zgięcia i wyprostu nadgarstka oraz jego stabilizacji,
  • trudności z chwytaniem i chwytaniem najbardziej dotkniętą ręką, drżenie lub dysmetria
• Skala Ashwortha:
  • niewielki lub znaczny wzrost napięcia mięśniowego
• Action Research Arm Test:
  • trudności w szczypaniu, chwytaniu lub przenoszeniu przedmiotów i wykonywaniu ruchów na większą skalę, na przykład umieszczaniu dłoni za głową

Nie ustalono minimalnej ani maksymalnej punktacji dla tych upośledzeń, w związku z czym autorzy starali się uwzględnić osoby doświadczające ograniczeń (ruchowych) wpływających na ich niezależność funkcjonalną.

Łącznie przeprowadzono 15 150-minutowych sesji terapeutycznych w ciągu pięciu kolejnych dni przez 3 tygodnie. Konwencjonalna rehabilitacja dla grupy kontrolnej składała się z 75 minut fizjoterapii i 75 minut terapii zajęciowej z 15-minutową przerwą pomiędzy nimi.

Konwencjonalna rehabilitacja w grupie kontrolnej obejmowała:

• techniki terapii manualnej (masaż);
• bierna i czynna wspomagana mobilizacja kończyn górnych i dolnych;
• chodzenie po równych powierzchniach, pochyłościach i schodach;
• ćwiczenia z oporem lub pomocą piłek, taśm elastycznych i hantli w klatkach terapeutycznych i kratach;
• aktywnie wspomagane ćwiczenia ruchowe kończyny górnej i palców w pozycji siedzącej;
• przesuwanie obiektów w poziomie na stole; podnoszenie i nakładanie obiektów w płaszczyźnie pionowej;
• zadania biomechaniczne symulujące zgięcie-przywiedzenie i odwodzenie-przywodzenie barku oraz zgięcie-przywiedzenie nadgarstka i palców

Osoby w grupie eksperymentalnej otrzymywały konwencjonalną rehabilitację przez 100 minut na sesję oraz 50-minutową rehabilitację w wirtualnej rzeczywistości. Urządzenie o nazwie HandTutor © było używane wraz z ekranem komputera. Program wirtualnej rzeczywistości tworzy zadania, które symulują codzienne czynności w wirtualnym środowisku. Ruch jest śledzony i może być przekazywana informacja zwrotna.

Pierwszorzędowym wynikiem była funkcja motoryczna ręki, która została zobiektywizowana za pomocą testu Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), który ocenia funkcję motoryczną kończyny górnej, skali Ashwortha mierzącej opór przed ruchem biernym (spastyczność) oraz testu Action Research Arm Test (ARAT), który obiektywizuje zdolność manipulowania małymi i dużymi przedmiotami za pomocą chwytania, chwytania, szczypania i ruchów grubych. Pomiary te przeprowadzono na początku badania, po 3-tygodniowym okresie interwencji i po 3-miesięcznej obserwacji.

Uczestnicy z innymi schorzeniami neurologicznymi i poważnym zaniedbaniem zostali wykluczeni z udziału w badaniu.

Wyniki

W badaniu wzięło udział czterdziestu sześciu uczestników, którzy zostali równo podzieleni na grupę eksperymentalną i kontrolną. Grupy były podobne na początku badania.

Autorzy opisują różnice od stanu wyjściowego do stanu po interwencji i obserwacji (różnice wewnątrzgrupowe), ale nie różnice międzygrupowe.

Pytania i przemyślenia

Czy możliwe jest zorganizowanie sesji rehabilitacyjnych trwających 150 minut dziennie przez 5 dni z rzędu? Zakładam, że jest to możliwe głównie w wyspecjalizowanych klinikach multidyscyplinarnych. Byłoby to jednak bardzo kosztowne w przypadku standardowych prywatnych gabinetów fizjoterapeutycznych. Z drugiej strony, urządzenie, które zostało użyte w tym badaniu, jest niedrogim narzędziem, więc powinno być możliwe wdrożenie części rehabilitacji w domu. Nie zostało to jednak zbadane, ale wydaje się interesującym pytaniem badawczym do przyszłych badań. Jeśli udałoby się połączyć te intensywne ćwiczenia prowadzone przez fizjoterapeutę z uzupełniającymi sesjami ćwiczeń w domu, mogłoby to prowadzić do lepszych wyników w pierwszych (kluczowych) miesiącach po udarze.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy opisali swoje wyniki za pomocą różnic wewnątrzgrupowych. Oznacza to, że porównali wynik wyjściowy z wynikiem po interwencji w każdej grupie, a następnie sprawdzili, jak duża była ta różnica w każdej grupie, aby określić grupę, która uzyskała największą różnicę. Nie tak powinno się to odbywać. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu chcesz poznać różnicę między grupami, aby określić, która terapia jest lepsza, a tym samym najlepiej dostosowana do badanej populacji. W tym przypadku różnica między grupami jest jedynym sposobem na porównanie obu grup.

Od Bland i in. (2011), cytujemy: "Kiedy randomizujemy uczestników badania do dwóch lub więcej grup, robimy to tak, aby były one porównywalne pod każdym względem, z wyjątkiem interwencji, którą następnie otrzymają. Istotą randomizowanego badania jest porównanie wyników grup osób, które zaczynają tak samo. Oczekujemy, że zobaczymy szacunkową różnicę ("efekt leczenia") z przedziałem ufności i, często, wartością P. Jednakże, zamiast bezpośrednio porównywać randomizowane grupy, badacze czasami analizują w obrębie grup zmianę między miarą wyniku od wartości wyjściowej przed interwencją do ostatecznego pomiaru na koniec badania. Następnie przeprowadzają test hipotezy zerowej, że średnia różnica wynosi zero, oddzielnie w każdej randomizowanej grupie. Następnie mogą zgłosić, że w jednej grupie różnica ta jest znacząca, ale nie w drugiej i stwierdzić, że jest to dowód na to, że grupy, a tym samym terapie, różnią się. ... Używanie oddzielnych sparowanych testów względem linii bazowej i interpretowanie tylko jednego z nich jako znaczącego jako wskazującego na różnicę między terapiami jest częstą praktyką. Jest ona koncepcyjnie błędna, statystycznie niepoprawna i w konsekwencji bardzo myląca".

Przesłania na przyszłość

Konwencjonalna terapia w połączeniu ze specjalnym systemem technologii wirtualnej rzeczywistości może być bardziej skuteczna niż same tradycyjne programy w poprawie funkcji motorycznych dłoni po udarze i ruchów dobrowolnych. Może również pomóc w normalizacji napięcia mięśniowego u pacjentów z podostrym udarem mózgu. Dzięki leczeniu skojarzonemu poprawia się funkcjonalność i ruch ręki i nadgarstka; opór ruchu (spastyczność) zmniejsza się i pozostaje na niskim poziomie. Analiza podkreśla jednak różnice wewnątrzgrupowe, pozostawiając otwartą kwestię skutecznego znaczenia klinicznego.

Odniesienie

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Czy specyficzna rzeczywistość wirtualna w połączeniu z konwencjonalną rehabilitacją może poprawić funkcje motoryczne ręki po udarze? Randomizowane badanie kliniczne. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Interesująca lektura

8-tygodniowy program treningu nerwowo-mięśniowego po wstrząśnieniu mózgu zmniejsza 1-roczne ryzyko kolejnych urazów

Podcast

Odcinek 039: Neurosport & Fizjoterapia rehabilitacyjna z Katie Mitchell