Wprowadzenie

Różna terminologia dla zasadniczo tego samego problemu: zapalenie kaletki pośladkowej, tendinopatia pośladkowa, zespół bólowy krętarza większego

Zespół bólowy krętarza większego (GTPS) jest częstą dolegliwością stawu biodrowego u kobiet w wieku od 45 do 63 lat. Jednoznaczne dowody na leczenie zachowawcze do dziś pozostają nieuchwytne. Tylko jedno badanie przed publikacją obecnego dotyczyło programu ćwiczeń, który był lepszy w dłuższej perspektywie niż zastrzyki z kortykosteroidów i fala uderzeniowa. Zarówno ekscentryczne, jak i ciężkie programy powolnego oporu okazały się przydatne w innych tendinopatiach kończyn dolnych. Obecnie nie ma mocnych dowodów na to, że ćwiczenia są przeciwwskazane. Niniejsze badanie ma na celu wypełnienie tej luki w dowodach.

Metody

Przeprowadzono zaślepione, kontrolowane badanie z 12-tygodniowym okresem jako głównym punktem końcowym i obserwacją do 52 tygodni. Pacjenci, którzy otrzymali miejscowy zastrzyk w ciągu ostatnich 12 tygodni, przeszli operację po stronie dotkniętej chorobą lub mieli jakiekolwiek inne schorzenie MSK, neurologiczne lub sercowo-oddechowe wpływające na ich zdolność do udziału w badaniu, zostali wykluczeni. Pacjenci zostali włączeni po uprzedniej analizie mocy i losowo przydzieleni do programu obciążenia pośladków lub pozorowanego programu ćwiczeń, obie grupy otrzymały edukację na temat GTPS. Informacje obejmowały ogólne informacje na temat tendinopatii pośladkowej, takie jak: charakter tendinopatii, porady dotyczące siedzenia, spania i stania przy minimalnej prowokacji, a także zapewnienie o pozostaniu aktywnym.

Docelowa grupa pośladkowa wykonywała poniższe ćwiczenia:

Grupa pozorowanych ćwiczeń wykonywała jednak ćwiczenia, które prawdopodobnie nie obciążały ścięgna pośladkowego w wystarczającym stopniu:

Podstawową miarą wyników była VISA-G, która jest zgłaszaną przez pacjentów miarą bólu i funkcjonowania. Inne drugorzędne miary wyników nie zostaną szczegółowo omówione, ponieważ nie był to główny cel badania i brakuje mocy statystycznej.

Wyniki

Obie grupy poprawiły się znacząco w stosunku do wartości wyjściowych po 12 i 52 tygodniach we wszystkich wynikach z wyjątkiem podsekcji sportowej LHPQ. Nie stwierdzono jednak różnic między grupami dla żadnej zmiennej. Grupa badawcza przeprowadziła "analizę respondentów", co oznacza, że uczestnicy, którzy zgłosili ponad 5 punktów w globalnej ocenie zmiany, zostali przeanalizowani oddzielnie od swoich grup. Stwierdzono znaczące różnice na korzyść respondentów z grupy obciążającej pośladki w porównaniu z respondentami z grupy pozorowanej we wszystkich pomiarach wyników z wyjątkiem podsekcji sportowej LHPQ i AQOL.

Pytania i przemyślenia

Łatwo jest powiedzieć: "I co z tego? To tylko jedna próba". Nie możemy jednak z całą pewnością stwierdzić, że nie będzie tak w przypadku innych tendinopatii. Nie ma wystarczającej ilości danych. Czy to oznacza, że nigdy nie powinniśmy ładować dotkniętego obszaru? Nie. Podczas gdy inne badania dotyczące tendinopatii zwykle charakteryzują się większą objętością i intensywnością pracy nad konkretnym ścięgnem, to badanie miało prawdopodobnie niską objętość pracy nad konkretnym ścięgnem przy niskiej lub umiarkowanej intensywności w grupie pośladkowej. Być może bodziec nie był wystarczający. Kolejną rzeczą, o której warto wspomnieć, jest to, że ćwiczenia miały być wykonywane dwa razy dziennie, co może być dużą ilością. Jakie wyniki uzyskalibyśmy, gdyby prawie wszystkie ćwiczenia obciążały ścięgno pośladkowe, a nie tylko jedna trzecia z nich? Co jeśli zrezygnujemy z ćwiczeń na mięśnie czworogłowe i łydki i zastąpimy je ćwiczeniami na pośladki? Nie wylewajmy dziecka z kąpielą.

Porozmawiaj ze mną

Ogólna jakość badania była całkiem solidna. Uczestnicy byli zaślepieni na przydział i po tygodniu żaden z nich nie był pewien przydziału. Moc badania została obliczona a priori w celu wykrycia średniej standaryzowanej wielkości efektu (0,8) w VISA-G. Wiedząc o tym, badanie nie miało wystarczającej mocy, aby wykryć znaczące zmiany w jakichkolwiek drugorzędnych pomiarach wyników lub w pomiarze pierwotnym poza 12-tygodniowym punktem czasowym. Może to skutkować błędami typu 2 i fałszywymi negatywami. W badaniu nie skorygowano wielokrotnych porównań, chociaż miałoby to wpływ głównie na błędy typu 1. Jeśli grupy różniłyby się po randomizacji, cechy zostałyby uwzględnione w analizach jako zmienne towarzyszące.

Ćwiczenia były wykonywane przez 23 różnych fizjoterapeutów, z których wszyscy przeszli trzygodzinne szkolenie. Chociaż szkolenie może być mocną stroną, fakt, że było tak wielu różnych fizjoterapeutów, można uznać za ograniczenie wewnętrznej trafności, ale zwiększające zewnętrzną trafność. Ćwiczenia w badaniu zostały uznane za ćwiczenia wzmacniające, jednak nie przeprowadzono żadnych pomiarów siły na początku ani po zakończeniu badania. Czy stali się silniejsi? Czy to konieczne?

Biorąc pod uwagę program ćwiczeń, można argumentować, że ćwiczenia nie były wystarczającym bodźcem dla ścięgna. Patrząc na dane uzupełniające, jedno ćwiczenie pośladkowe zostało zalecone dla grupy ćwiczeń pośladkowych. Wyjaśniono i zachęcano do progresji, jednak jedno ćwiczenie (2-4 zestawy, 5-15 powtórzeń, dwa razy dziennie) może nie wystarczyć lub całkowita objętość może być zbyt duża. Nie ma zbyt wielu danych na ten temat. Z pewnością nie, biorąc pod uwagę, że proces odbył się w 2016 roku. Autorzy oparli wybór ćwiczeń na analizie klinicznej i danych EMG. Rozumowanie kliniczne dotyczy ćwiczeń łydek i mięśnia czworogłowego, łańcucha kinetycznego. Czy powinni byli wybrać nisko wiszący owoc i zalecić większą objętość i/lub wyższą intensywność dla ścięgna pośladkowego, jednocześnie "ignorując" łańcuch kinetyczny dla celów czasowych? Czy uczestnicy mogliby lepiej wykorzystać dni odpoczynku na ewentualne DOMS, reakcję kolagenu i cele czasowe...? Jest wiele pytań, jak w przypadku każdego artykułu naukowego.

Wiadomości do domu

• Nadal nie ma pewności co do specyfiki ćwiczeń w tendinopatiach
• Edukacja może być wystarczająca, ponieważ obie grupy poprawiły się w równym stopniu i miały wspólną broszurę informacyjną
• Potrzeba więcej prób z różnymi parametrami

Odniesienie

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Obciążenie pośladków w porównaniu z ćwiczeniami pozorowanymi w celu poprawy bólu i dysfunkcji u kobiet po menopauzie z zespołem bólowym krętarza większego: randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.