Wprowadzenie

Zespół fibromialgii i neuropatia drobnych włókien to dwa różne stany bólowe, ale ich rozróżnienie może być trudne. Badania elektrofizjologiczne ujawniły różne cechy przewodnictwa nerwowego, chociaż oba schorzenia wykazują podobieństwa w obrazie klinicznym. Zespół fibromialgii jest często opisywany jako głęboko umiejscowiony przewlekły, rozległy ból, któremu często towarzyszy depresja i zmęczenie. Z drugiej strony, neuropatia małych włókien prowadzi do bardziej powierzchownego piekącego bólu w dystalnych kończynach (oraz paznokciach, nosie i uszach), któremu często towarzyszą zaburzenia czucia i dysfunkcja autonomiczna. Opierając się na tych opisach, wydaje się, że łatwo je rozróżnić. Jednak diagnostyka różnicowa może być trudna ze względu na wspólne cechy i nakładające się objawy. Oba schorzenia wiążą się z przewlekłym bólem, co może utrudniać ich rozróżnienie wyłącznie na podstawie subiektywnych raportów pacjentów. Dodatkowo, brakuje specyficznych testów diagnostycznych, co dodatkowo komplikuje proces różnicowania. Obecne badanie, które tutaj omawiamy, miało na celu zbadanie, czy istnieją wyniki badań klinicznych pozwalające odróżnić fibromialgię od neuropatii małych włókien.

Metody

W tym retrospektywnym badaniu przeanalizowano dwie różne kohorty kliniczne. Obejmowały one 158 kobiet z zespołem fibromialgii i 53 z neuropatią małych włókien. U uczestników nie stwierdzono polineuropatii na podstawie prawidłowych wyników badań neurologicznych i badań przewodnictwa nerwowego.

Rozpoznanie zespołu fibromialgii oparto na kryteriach diagnostycznych American College of Rheumatology, a kryteria diagnostyczne neuropatii małych włókien oparto na Devigili i wsp. (2008).

Charakterystyka bólu została opisana pod względem charakteru, intensywności, lokalizacji, promieniowania, początku, czynników łagodzących i nasilających. Natężenie bólu oceniano w skali numerycznej od 0 do 10. Kwestionariusze bólu zostały wypełnione i uwzględnione:

• Inwentarz objawów bólu neuropatycznego (NPSI)
• Skala bólu przewlekłego (GCPS)
• Skala katastrofizacji bólu (PCS)
• Przewlekłość bólu oceniano w Mainz Pain Staging System (MPSS)
• W przypadku objawów depresji zastosowano "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

Przeprowadzono ogólną ocenę medyczną, w której zarejestrowano choroby współistniejące, wywiad rodzinny i dane laboratoryjne. Ponadto, funkcje małych włókien nerwowych uczestników zostały zbadane za pomocą szerokiej gamy specjalistycznych testów:

• Wewnątrznaskórkowa gęstość włókien nerwowych (IENFD) określona ilościowo na 6-milimetrowych biopsjach skóry pobranych z podudzia i górnej części uda
• Długość włókien nerwowych rogówki (NFL), gęstość (NFD) i rozgałęzienia (NFB) określone za pomocą mikroskopii konfokalnej rogówki (CCM)
• Indywidualne profile sensoryczne ustalone za pomocą ilościowych testów sensorycznych (QST) na grzbiecie stopy
• Latencja i amplituda międzyszczytowa (PPA) podczas rejestrowania potencjału wywołanego bólem (PREP) w stopach

Wyniki

Charakterystykę włączonych uczestników można zobaczyć w poniższej tabeli. Wynika z tego, że początek objawów występuje w młodszym wieku, a diagnoza zespołu fibromialgii jest ustalana w młodszym wieku w porównaniu z diagnozą neuropatii małych włókien.

Wyniki wskazują, że odróżnienie fibromialgii od neuropatii małych włókien może być możliwe na podstawie następujących ustaleń:

• Osoby z zespołem fibromialgii rzadziej zgłaszały pieczenie (41,8% vs 84,9%) i kłujący ból (24,7% vs 66%) w porównaniu do osób z neuropatią małych włókien.
• Pacjenci z fibromialgią opisywali swój ból jako rozległą bolesność mięśni, podczas gdy ból u osób z neuropatią małych włókien był bardziej dystalny.
• Ciepło, odpoczynek i aktywność fizyczna łagodziły ból w zespole fibromialgii, podczas gdy zimno i stres wywoływały ból. Z kolei osoby z neuropatią małych włókien wskazywały, że zimno, ciepło i dotyk mogą być zarówno bolesne, jak i uśmierzające ból. Osoby z zespołem fibromialgii zgłaszały więcej czynników obciążających w porównaniu z osobami z neuropatią małych włókien.

Korzystając z kwestionariuszy, okazało się, że wynik ciśnienia NPSI, wynik bólu wywołanego i wynik intensywności bólu GCPS najlepiej odróżniały fibromialgię od neuropatii małych włókien. Stwierdzono jednak znaczące różnice między obiema grupami pacjentów, a zakresy wyników w znacznym stopniu się pokrywają.

Kiedy przyjrzymy się zgłaszanym chorobom współistniejącym, osoby z zespołem fibromialgii częściej zgłaszają dodatkowe objawy (mediana 8) w porównaniu do osób z neuropatią małych włókien (mediana 4). Objawy, które osoby z zespołem fibromialgii zgłaszają częściej niż osoby z neuropatią małych włókien, obejmują:

• Objawy żołądkowo-jelitowe
• Objawy ze strony układu moczowo-płciowego
• Problemy ze snem
• Zmęczenie
• Apatia
• Upośledzenie funkcji poznawczych lub problemy z koncentracją uwagi
• Przygnębiony nastrój

Z kolei osoby z neuropatią małych włókien częściej niż osoby z zespołem fibromialgii zgłaszają parestezje, takie jak mrowienie, drętwienie i nadwrażliwość na dotyk.

Historia rodzinna osób z zespołem fibromialgii ujawniła, że zaburzenia psychiczne i przewlekły ból występowały głównie u członków rodziny. Z drugiej strony, mieli oni mniej członków rodziny cierpiących na choroby neurologiczne niż pacjenci z neuropatią małych włókien.

Innym odkryciem było to, że osoby z neuropatią małych włókien często miały upośledzony metabolizm glukozy, co skutkowało wyższym poziomem HbA1c i wyższym poziomem glukozy we krwi.

Osoby z neuropatią małych włókien rzadziej podejmowały próby zmniejszenia objawów za pomocą środków farmakologicznych i niefarmakologicznych w porównaniu z osobami cierpiącymi na zespół fibromialgii.

U osób z neuropatią małych włókien badanie neurologiczne ujawniło więcej nieprawidłowości czuciowych w hipoestezji termicznej. Ilościowe testy czuciowe wykazały upośledzenie małych włókien u 35% osób z neuropatią małych włókien, podczas gdy było to tylko 15% u osób z zespołem fibromialgii. Osoby z neuropatią małych włókien różniły się pod względem wykrywania zimna i progów bólu, wykrywania mechanicznego i progów bólu oraz progów nacisku na ból.

• Osoby z fibromialgią wykrywały niskie temperatury, gdy wynosiły one -2,2 stopnia Celsjusza, podczas gdy osoby z neuropatią małych włókien wykrywały zimno tylko przy -3,9 stopnia Celsjusza.
• Próg, przy którym zimno staje się bólem, wynosił 16° Celsjusza u pacjentów z fibromialgią, podczas gdy u osób z neuropatią małych włókien wynosił on 11°.
• U osób z neuropatią małych włókien wymagany był większy nacisk (4,9 mN) w porównaniu do osób z fibromialgią (2,1 mN).
• Ciśnienie to stawało się bolesne przy 27,9 mN u osób z neuropatią małych włókien, podczas gdy stawało się bolesne dopiero przy 59,7 mN u osób z zespołem fibromialgii.
• Niższy próg ciśnienia bólu zaobserwowano u osób z zespołem fibromialgii (368 kPa) w porównaniu do osób z neuropatią małych włókien (441 kPa).

Z drugiej strony, gęstość proksymalnych śródnaskórkowych włókien nerwowych (IENFD) była bardziej zmniejszona w zespole fibromialgii, ale gęstość włókien dystalnych nie różniła się między oboma stanami.

Pytania i przemyślenia

Odróżnienie fibromialgii od neuropatii małych włókien może być możliwe, jeśli weźmiemy pod uwagę następujące zasady.

• W momencie wystąpienia objawów osoby z zespołem fibromialgii są średnio o 10 lat młodsze niż osoby z neuropatią drobnych włókien
• Charakterystyka bólu ujawnia bardziej piekący/kłujący ból w przypadku neuropatii małych włókien, podczas gdy ból w fibromialgii jest bardziej opisywany jako ból przypominający ból mięśni.
• Lokalizacja bólu jest rozległa w zespole fibromialgii i bardziej dystalna lub akralna w kończynach w neuropatii małych włókien
• Zimno i stres mogą wywoływać ból w zespole fibromialgii, a aktywność fizyczna, odpoczynek i ciepło mogą złagodzić ból. Z kolei pacjenci z neuropatią małych włókien zgłaszają zimno, ciepło i dotyk jako czynniki zarówno łagodzące ból, jak i wyzwalające ból.
• Parestezje, takie jak mrowienie, drętwienie i nadwrażliwość na dotyk, są często zgłaszanymi objawami neuropatii małych włókien, podczas gdy w zespole fibromialgii występują one rzadko
• Pacjenci z fibromialgią częściej zgłaszali choroby współistniejące, takie jak objawy żołądkowo-jelitowe i moczowo-płciowe, problemy ze snem i zmęczenie, apatię, zaburzenia poznawcze lub problemy z koncentracją uwagi i obniżony nastrój.
• Ilościowe testy sensoryczne mogą ujawnić różnice, gdy porównasz osoby z neuropatią małych włókien i zespołem fibromialgii. Są one częściej patologiczne u pacjentów z neuropatią małych włókien i odzwierciedlają problemy z obwodowymi aferentnymi włóknami nerwowymi. W porównaniu z wartościami prawidłowymi, testy sensoryczne były prawidłowe u prawie wszystkich pacjentów. Niemniej jednak istniały różnice między oboma warunkami. Autorzy wskazali, że może to być spowodowane różnicami we włączonych osobach w obu grupach pacjentów.

Badanie to było ważne, ponieważ dokładne odróżnienie fibromialgii od neuropatii małych włókien ma kluczowe znaczenie dla odpowiedniego leczenia i postępowania. Podczas gdy fibromialgia jest przede wszystkim ośrodkowym zaburzeniem uczuleniowym charakteryzującym się rozległym bólem i tkliwością, neuropatia małych włókien jest neuropatią obwodową, która wpływa na małe włókna nerwowe odpowiedzialne za przekazywanie sygnałów bólowych. Mechanizmy leżące u podstaw tych schorzeń i metody ich leczenia różnią się, co sprawia, że dokładna diagnoza jest niezbędna do zapewnienia ukierunkowanych i skutecznych interwencji.

Średni czas trwania choroby różnił się znacznie między osobami z zespołem fibromialgii i neuropatią małych włókien, co widać w charakterystyce wyjściowej. Jest to logiczne, ponieważ objawy fibromialgii pojawiają się prawie 10 lat przed wystąpieniem objawów wynikających z neuropatii małych włókien. Zaskakujące jest duże opóźnienie w diagnozowaniu fibromialgii. Minęło prawie 8 lat, zanim u tych kobiet zdiagnozowano fibromialgię. Chociaż czas do postawienia diagnozy był krótszy w przypadku neuropatii małych włókien, jej rozpoznanie również zajęło prawie 3 lata. Fizjoterapia może prawdopodobnie przyspieszyć ten proces, kierując osoby, u których występują te cechy, do specjalistycznej opieki. Dlatego, gdy rozpoznasz te objawy, powinieneś skierować te osoby.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu przeprowadzono analizę podgrup na podstawie czasu trwania objawów. Można spekulować, że osoba z dłuższą historią choroby może zgłaszać więcej objawów niż osoba, u której objawy dopiero się pojawiły. Ponadto, ponieważ uczestnicy byli starsi, gdy zdiagnozowano u nich neuropatię małych włókien, możesz spekulować na ten temat. Z drugiej strony, osoby z fibromialgią w tej kohorcie żyły z chorobą przez ponad 15 lat, podczas gdy osoby z neuropatią małych włókien tylko 4 lata. Różnice te mogą prawdopodobnie odbić się echem na wynikach. Dlatego ważne było przeprowadzenie tej analizy podgrup. Analiza ta wykazała, że po zażyciu leków przeciwbólowych osoby z fibromialgią nadal odczuwały większy ból niż osoby, u których zdiagnozowano neuropatię małych włókien. Mieli również więcej dodatkowych objawów i czynników nasilających ból, ale także czynników łagodzących ból. Osoby cierpiące na fibromialgię częściej próbowały w przeszłości terapii niefarmakologicznych i psychoterapii. Osoby z neuropatią małych włókien miały mniejszą gęstość śródnaskórkowych włókien nerwowych (IENFD) w podudziu.

Cukrzyca była kryterium wykluczenia, ale może ona również prowadzić do rozwoju neuropatii małych włókien. Osoby z neuropatią małych włókien częściej miały upośledzony metabolizm glukozy. Autorzy zauważyli jednak, że ich dane dotyczące częstości występowania upośledzonego metabolizmu glukozy mogą być stronnicze, ponieważ wcześniej zdiagnozowana cukrzyca była kryterium wykluczenia.

Osoby z fibromialgią i neuropatią małych włókien w tych kohortach otrzymywały leki przeciwbólowe, które były zgodne z krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi, jednak osoby z fibromialgią często nie znajdowały ulgi, co skutkowało licznymi niewystarczającymi próbami leczenia przeciwbólowego. Z drugiej strony, osoby z neuropatią małych włókien w większości przypadków mogły skutecznie złagodzić ból, gdy przepisano im leczenie przeciwbólowe.

Wyników tego badania nie można uogólnić na mężczyzn, ponieważ uwzględniono tylko kobiety.

Wiadomości do domu

Wyniki badania klinicznego pozwalające odróżnić fibromialgię od neuropatii drobnych włókien obejmują więcej bólu przypominającego bolesność mięśni i rozległy ból w fibromialgii, któremu często towarzyszą problemy ze snem, zmęczenie, problemy z koncentracją i obniżony nastrój.  Neuropatia małych włókien prowadzi do bardziej neuropatycznego fenotypu bólu i bólu dystalnego, któremu towarzyszą dodatkowe parestezje.

Odniesienie

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Odróżnianie zespołu fibromialgii od neuropatii małych włókien: przewodnik kliniczny. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Kryteria diagnostyczne neuropatii małych włókien: od objawów do neuropatologii. Mózg. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.