Wprowadzenie

Złamania dystalnej części kości promieniowej są częstym powikłaniem związanym z upadkami u osób starszych. Przewiduje się, że zachorowalność wzrośnie w nadchodzących latach. Obecnie nie ustalono jeszcze żadnych opartych na dowodach interwencji rehabilitacyjnych, co jest zaskakujące, ponieważ oczekuje się, że częstość występowania złamań dalszej części kości promieniowej wzrośnie w nadchodzących latach. Jeśli zdecydowano się na zamkniętą redukcję, zwykle następuje unieruchomienie w gipsie, a następnie skierowanie na fizjoterapię lub samodzielne ćwiczenia. Wcześniejsze badania dotyczące rehabilitacji złamań dalszej części kości promieniowej wykazały mieszane wyniki, co spowodowało potrzebę przeprowadzenia długoterminowych badań porównawczych. Reid i wsp. w 2020 r. stwierdzili, że dodanie mobilizacji z ruchem do ćwiczeń i porad przyspieszyło powrót do zdrowia w zakresie mobilności supinacji. Było to sprzeczne z wynikami starszych badań Wakefielda i Watta opublikowanych w 2000 r., w których kwestionowano potrzebę leczenia fizjoterapeutycznego. W związku z tym obecne RCT miało na celu zrozumienie najlepszej metody rehabilitacji złamania kości promieniowej po gipsowaniu poprzez porównanie, czy nadzorowana fizjoterapia składająca się z ćwiczeń i technik mobilizacji była lepsza od programu ćwiczeń w domu składającego się z samodzielnych ćwiczeń.

Metody

Badanie to miało na celu ustalenie, czy nadzorowana fizjoterapia jest skuteczniejszą opcją rehabilitacji złamania dystalnego kości promieniowej niż program ćwiczeń w domu w celu poprawy funkcjonalnej i złagodzenia bólu u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.

Projekt i otoczenie: Badanie było randomizowaną, kontrolowaną próbą z pojedynczą ślepą próbą przeprowadzoną w Szpitalu Klinicznym San Borja Arriaran w Santiago w Chile. Uzyskano zgodę etyczną, a badanie zostało zarejestrowane prospektywnie.

Uczestnicy: Badaniem objęto 74 pacjentów w wieku powyżej 60 lat z pozastawowym wieloodłamowym złamaniem kości promieniowej A3. Kryteria wykluczenia obejmowały jakąkolwiek interwencję chirurgiczną w celu redukcji/fiksacji złamania kości promieniowej, powikłania po usunięciu odlewu (takie jak CRPS) lub zaburzenia poznawcze.

Interwencje: Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup:

• Nadzorowana grupa fizjoterapeutyczna: Uczestnicy ci otrzymali 6 tygodni nadzorowanych sesji obejmujących aktywne ćwiczenia nadgarstka i dłoni, mobilizację stawów i trening umiejętności motorycznych dwa razy w tygodniu.
• Grupa programu ćwiczeń w domu: Osoby te otrzymały instrukcje dotyczące domowego schematu ćwiczeń koncentrującego się na redukcji bólu, ćwiczeniach biernych i dynamicznych ćwiczeniach mięśni przez 6 tygodni.

Grupa poddana nadzorowanej fizjoterapii uczestniczyła w ustrukturyzowanym programie przez 6 tygodni, biorąc udział w dwunastu sesjach zaplanowanych dwa razy w tygodniu. Każda sesja składała się z kilku elementów mających na celu poprawę funkcji nadgarstka i dłoni, zmniejszenie bólu i zwiększenie ogólnej mobilności.

1. Pierwsza część każdej sesji obejmowała aktywne ćwiczenia nadgarstka i dłoni wykonywane w wannie z hydromasażem o temperaturze 34°C przez 15 minut. Ciepła woda pomogła zwiększyć ruchomość stawów i zmniejszyć sztywność, przygotowując stawy i mięśnie do kolejnych interwencji.
2. Po ćwiczeniach w wannie z hydromasażem pacjenci przeszli techniki mobilizacji stawów. Przez pierwsze dwa tygodnie stosowano technikę Maitland (stopień II lub III). Technika ta obejmowała jeden cykl na sekundę przez jedną minutę i miała na celu poprawę ruchomości stawów i złagodzenie bólu. Przez pozostałe cztery tygodnie stosowano metodę Kaltenborna, obejmującą ciągłe mobilizacje ślizgowe stopnia I. Mobilizacje te były wykonywane w kierunku przednio-tylnym i tylno-przednim ze stabilizacją dystalnego odcinka kości promieniowej w pozycji neutralnej, zachowując integralność stawu i zwiększając jego ruchomość.
3. Dodatkowo każda sesja obejmowała ćwiczenia motoryczne dostosowane do poprawy funkcji dłoni i koordynacji. Ćwiczenia te składały się z kontrolowanych ćwiczeń siły chwytu z wizualnym biofeedbackiem ciśnieniowym, ćwiczeń odwrotnego rzutu lotką skoncentrowanych na precyzji pierwszej przestrzeni międzykostnej oraz ćwiczeń retrakcji łopatki. Aby zapobiec bólowi i zmęczeniu mięśni, pacjenci wykonywali te ćwiczenia z krótkim czasem trwania i niską intensywnością powtórzeń, wykonując każde ćwiczenie 8-10 razy, utrzymując każde zadanie przez pięć sekund i odpoczywając przez 10-30 sekund między zadaniami.

Grupa ćwicząca w domu stosowała 6-tygodniowy schemat, wykonując ćwiczenia codziennie w domu. Początkowo każdy pacjent miał spotkanie z fizjoterapeutą, który udzielał szczegółowych instrukcji dotyczących ćwiczeń. Program został podzielony na trzy fazy, z których każda trwała około dwóch tygodni.

1. Przez pierwsze dwa tygodnie ćwiczenia koncentrowały się na redukcji bólu i kontroli obrzęków. Pacjenci wykonywali delikatne ćwiczenia, takie jak rozciąganie palców, ćwiczenia siły chwytu, rozciąganie przedramienia oraz zginanie i rozciąganie łokcia. Wykonali również odwodzenie/odwodzenie i rotację zewnętrzną/wewnętrzną ramienia w celu utrzymania ruchomości barku.
2. W trzecim i czwartym tygodniu skupiono się na wczesnych aktywnych ruchach bez oporu, kontynuując wcześniej wprowadzone ćwiczenia siły palców i chwytu oraz włączając ruchy przedramienia, łokcia i ramienia w celu dalszego zwiększenia ruchomości i siły stawów.
3. W ostatnich dwóch tygodniach wprowadzono dynamiczne ćwiczenia mięśni z lekkim oporem, aby zbudować siłę i poprawić funkcjonalne wykorzystanie nadgarstka i dłoni. Pacjenci kontynuowali wykonywanie wcześniejszych ćwiczeń, stopniowo zwiększając ich intensywność.

Każda sesja ćwiczeń w domu trwała godzinę, a od pacjentów oczekiwano codziennego wykonywania ćwiczeń. Fizjoterapeuci monitorowali przestrzeganie zaleceń poprzez cotygodniowe rozmowy telefoniczne, sprawdzając częstotliwość i dawkę ćwiczeń

Mierniki wyników: Pierwszorzędowym wynikiem była funkcja nadgarstka i dłoni oceniana za pomocą skali Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Wynik 100 oznacza najgorszy wynik funkcjonalny, podczas gdy 0 oznacza brak niepełnosprawności. Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) wynosi 15 punktów. Drugorzędne wyniki obejmowały intensywność bólu (VAS), siłę chwytu i aktywny zakres ruchu zgięcia i wyprostu nadgarstka.

Wyniki

Grupa poddana nadzorowanej fizjoterapii wykazała znacznie większą poprawę funkcji nadgarstka po 6 tygodniach i 1 roku w porównaniu z grupą ćwiczącą w domu. Po 2 latach różnica zmniejszyła się, wykazując jedynie niewielką poprawę na korzyść nadzorowanej fizjoterapii.

Wyniki drugorzędne:

• Intensywność bólu: Obie grupy zgłosiły zmniejszenie bólu, ale w grupie nadzorowanej fizjoterapii nastąpiło większe zmniejszenie po 6 tygodniach i 1 roku. Po 2 latach różnica była minimalna.
• ROM: W grupie nadzorowanej fizjoterapii odnotowano większą poprawę w zakresie zgięcia i wyprostu nadgarstka po 6 tygodniach i 1 roku. Efekt ten zmniejszył się w ciągu 2 lat.
• Siła chwytu: Grupa poddana nadzorowanej fizjoterapii utrzymała znaczący wzrost siły chwytu przez cały okres 2-letniej obserwacji.

Pytania i przemyślenia

Badanie to wskazuje na znaczenie nadzorowanej rehabilitacji złamania dystalnego odcinka kości promieniowej dla poprawy funkcji nadgarstka w krótkim (6 tygodni) i średnim okresie (1 rok). Patrząc na historię naturalną złamań dalszej części kości promieniowej, badania wykazują zmniejszony zakres ruchu i siłę chwytu rok po złamaniu. Szesnaście procent osób nadal zgłasza ból po upływie 1 roku. Mając to na uwadze, możesz zrozumieć znaczenie poprawy wyników funkcjonalnych i zmniejszenia bólu w pierwszym roku, jak wykazano w grupie interwencyjnej, która przeszła nadzorowaną fizjoterapię.

Dlaczego różnice między grupami, które faworyzowały grupę interwencyjną, zmniejszyły się w długoterminowej obserwacji trwającej 2 lata? Biorąc pod uwagę podstawowy wynik, osoby w grupie programu ćwiczeń w domu odnotowały wynik 45,9 punktu po 6 tygodniach, podczas gdy grupa interwencyjna odnotowała jednocześnie wynik 27,3 punktu. Doprowadziło to do dużej różnicy między grupami, która przekroczyła MCID wynoszący 15 punktów. Nie podano jednak wyników wyjściowych obu grup. Nie możemy zatem stwierdzić, czy istniała ogromna różnica między grupami na początku badania i czy doprowadziło to do takiej różnicy między grupami. Mogło być również możliwe, że grupa ćwicząca w domu w ogóle nie poprawiła się od punktu początkowego do 6 tygodni, co doprowadziło do różnicy między grupami. W związku z tym pozostają pewne wątpliwości. Ponieważ wyniki wyjściowe nie zostały przedstawione w artykule, należy wyjaśnić, jakie wyniki uzyskały grupy na początku. Możliwe, że grupa kontrolna rozpoczęła badanie ze znacznie gorszymi wynikami niż grupa interwencyjna i tę niepewność należy wziąć pod uwagę.

Porozmawiaj ze mną

Badanie zostało zarejestrowane prospektywnie, a interwencje zostały opisane zgodnie z oświadczeniem CONSORT. Dwóch zewnętrznych oceniających i statystyk byli zaślepieni na przydział do grupy, fizjoterapeuta prowadzący interwencje i uczestnicy nie byli zaślepieni. Interwencje zostały ustandaryzowane, aby zapewnić, że wszyscy pacjenci w tej samej grupie otrzymali takie samo leczenie.

Badanie to podkreśla konieczność stosowania nadzorowanych protokołów fizjoterapii we wczesnych etapach rehabilitacji osób starszych ze złamaniami dystalnego odcinka kości promieniowej. Co ważne, wyniki badania odnoszą się do osób starszych poddawanych nieoperacyjnemu leczeniu pozastawowego złamania kości promieniowej. Jednorodność próby, w szczególności wykluczenie złamań leczonych chirurgicznie, ogranicza możliwość uogólnienia na wszystkich pacjentów ze złamaniem dalszej części kości promieniowej.

Długoterminowa obserwacja wykazała, że podczas gdy nadzorowana fizjoterapia oferuje znaczące korzyści na wczesnym etapie, korzyści te zmniejszają się wraz z upływem czasu. Trwała poprawa siły chwytu sugeruje, że określone korzyści funkcjonalne mogą utrzymywać się dłużej dzięki nadzorowanej interwencji.

Badanie to dostarcza cennych dowodów do podejmowania decyzji klinicznych, zalecając wczesną nadzorowaną fizjoterapię w rehabilitacji złamań dystalnego odcinka kości promieniowej u osób starszych.

Żaden pacjent nie zrezygnował z udziału w badaniu, co może wskazywać, że interwencje były wykonalne dla włączonych pacjentów.

Wiadomości do domu

Zachowawcza rehabilitacja złamania kości promieniowej po unieruchomieniu gipsowym sprzyja nadzorowanej fizjoterapii w perspektywie krótko- i długoterminowej. Po 2 latach różnica między interwencjami zmniejszyła się i tylko siła chwytu była nadal znacząco lepsza w grupie interwencyjnej. Badanie to podkreśla znaczenie nadzorowanej rehabilitacji w celu osiągnięcia optymalnych krótko- i średnioterminowych wyników funkcjonalnych i złagodzenia bólu u starszych pacjentów ze złamaniami dystalnej części kości promieniowej. Podczas gdy programy ćwiczeń w domu mogą być korzystne, nadzorowane sesje zapewniają lepszą poprawę we wczesnej fazie. Nie było jednak jasne, jakie były wyniki wyjściowe w pierwotnym wyniku i należy wziąć pod uwagę to ograniczenie.

Odniesienie

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Skuteczność nadzorowanej fizjoterapii w porównaniu z programem ćwiczeń w domu u pacjentów ze złamaniem kości promieniowej: randomizowane badanie kontrolowane z 2-letnią obserwacją. Fizjoterapia. 2024