Wprowadzenie

Zamrożony bark jest stanem, w którym nie ma leczenia, które wykazałoby wyższą skuteczność, a zatem pozostaje zagadkowym stanem zarówno dla klinicystów, jak i pacjentów. Niektórzy zalecają oczekiwanie na naturalny przebieg choroby; inni zalecają natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Jednak wielu pacjentów nie odzyskuje pełnej sprawności. Tak więc, ponieważ najbardziej optymalne leczenie nie zostało do tej pory zdefiniowane, najlepsze wyniki nie są osiągane u wszystkich uczestników. Niektóre osoby nie mieszczą się w średniej na poziomie grupy. Grupowanie pacjentów według różnych profili zostało przeprowadzone w przypadku innych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego i doprowadziło do bardziej skoncentrowanej na pacjencie opieki. Nowe badania wskazują na wpływy wykraczające poza układ mięśniowo-szkieletowy. Wpływ czynników metabolicznych, dysfunkcji autonomicznych i zmienionego przetwarzania bólu może być znacznie większy niż pierwotnie sądzono. W związku z tym w niniejszym badaniu zbadano zakres, w jakim lokalne czynniki mięśniowo-szkieletowe i metaboliczne mogą wpływać na rokowanie w celu ustalenia profilu klinicznego pacjentów z zamrożonym barkiem.

Metody

W tym badaniu obserwacyjnym pacjenci z zamrożonym barkiem byli rekrutowani z oddziałów ortopedycznych 4 ośrodków (2 w Belgii i 2 w Hiszpanii). Byli obserwowani przez 9 miesięcy i wypełniali indeks bólu barku i niepełnosprawności (SPADI), VAS, 36-itemową krótką ankietę zdrowotną (SF-36) i złożoną skalę objawów autonomicznych (Composite Autonomic Symptom Score-31). Ponadto, progi ciśnienia bólu, sumowanie czasowe i uwarunkowana modulacja bólu zostały ocenione jako zastępcze dla centralnego przetwarzania bólu. Oprócz tych pomiarów zmierzono również zakres ruchu obu ramion. Pomiary te przeprowadzono na początku badania oraz po 3, 6 i 9 miesiącach. Do analizy wyników wykorzystano SPADI i SF-36. Wyższe wyniki w SF-36 i niższe wyniki w SPADI odzwierciedlają lepsze wyniki.

Hiperalgezję badano za pomocą progów ucisku bólu po stronie dotkniętej chorobą 2 cm dystalnie od akromionu, na środku brzuśca mięśnia naramiennego przedniego i na środku mięśnia czworogłowego. Lokalizacje te zostały wybrane w celu oceny miejscowej i rozległej hiperalgezji bólowej. Sumowanie czasowe analizowano, podając 10 powtarzających się bodźców uciskowych na mięsień czworogłowy, a pacjenci werbalnie oceniali intensywność bólu po powtórzeniu 1, 5 i 10 w skali NPRS. Warunkowa modulacja bólu została zbadana w celu określenia skuteczności zstępujących ścieżek modulacji bólu. Bodziec warunkujący został dostarczony za pomocą nadmuchiwanego mankietu powietrznego umieszczonego tuż nad dołem łokciowym, który był nadmuchiwany do momentu, gdy pacjent odczuł bodziec jako irytujący i niewygodny. Po 30 sekundach ponownie oceniono odczuwany ból. Przed i po napełnieniu mankietu zastosowano ucisk i oceniono jego intensywność bólu.

Wyniki

Do badania włączono 149 pacjentów z zamrożonym barkiem. Po 9 miesiącach przeanalizowano 88 z nich. W trakcie badania wynik SPADI zmniejszył się średnio o 40 punktów. Wykres radarowy pokazuje, że SF-36 poprawił się głównie pod względem poziomu bólu i problemów fizycznych, ale inne domeny również uległy poprawie w mniejszym stopniu. Niemniej jednak, odnotowano znaczącą poprawę w podskalach funkcjonowania fizycznego, problemów emocjonalnych i witalności, oprócz widocznej poprawy na wykresie radarowym dla bólu i problemów fizycznych.

W badaniu znaleziono dowody na następujące czynniki prognostyczne: aktywna rotacja zewnętrzna ROM, obecność cukrzycy, zaburzenia tarczycy i objawy autonomiczne.

Aktywna rotacja zewnętrzna ROM była prognostyczna dla funkcjonowania fizycznego i bólu w skali SF-36. Kierunek efektu pokazuje, że bardziej aktywna rotacja zewnętrzna ROM była predyktorem gorszego funkcjonowania fizycznego i bólu, w przeciwieństwie do tego, czego oczekiwali autorzy. Cukrzyca była czynnikiem predykcyjnym bólu barku i niepełnosprawności (SPADI) oraz funkcjonowania fizycznego. Obecność cukrzycy miała negatywny wpływ na oba wyniki. Współwystępowanie zaburzeń tarczycy było predyktorem gorszych wyników w podskali problemów emocjonalnych SF-36. Objawy autonomiczne były predyktorem gorszych wyników w podskalach problemów emocjonalnych, zdrowia psychicznego, witalności i ogólnego stanu zdrowia SF-36.

Analiza czasowa wykazała, że zmniejszenie problemów emocjonalnych stało się widoczne w okresie od 6 do 9 miesięcy. Witalność (zmęczenie i energia) poprawiła się już po 3 miesiącach. Poprawę SPADI zaobserwowano w każdym momencie pomiaru po 3, 6 i 9 miesiącach.

Pytania i przemyślenia

Tabela 1 nie obejmuje zamrożonych barków z powodu złamań, zwichnięć lub wypadków naczyniowo-mózgowych (wtórny zamrożony bark). W dalszej części artykułu wspomniano, że inne schorzenia, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów, nie zostały zweryfikowane. Stanowi to problem, ponieważ nie pozwala nam ustalić, czy wszyscy włączeni pacjenci mieli prawdziwy pierwotny zamrożony bark. Jest to jednak odzwierciedlenie praktyki klinicznej, w której tylko czasami możemy być pewni konkretnej diagnozy. Należy jednak pamiętać, że mogą istnieć inne schorzenia, które naśladują zamrożony bark. Kryteria Hannafin i Chiaia były przeznaczone do oceny klinicznej zamrożonego barku, ale nie jest to zestaw kryteriów diagnostycznych. Ponieważ jednak pacjenci byli rekrutowani z oddziału ortopedycznego, diagnoza najprawdopodobniej została postawiona prawidłowo.

Co zaskakujące, większy stopień aktywnej rotacji zewnętrznej ROM na początku badania skutkował gorszymi wynikami w zakresie bólu i funkcjonowania fizycznego (SF-36). Ogólnie rzecz biorąc, można oczekiwać lepszych wyników w tym przypadku. Możliwe jednak, że osoby te otrzymały mniej leczenia, co skutkowało gorszymi wynikami, ale nie zostało to zbadane, więc nie możemy tego stwierdzić.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu tym nie analizowano wpływu otrzymywania określonego leczenia w ciągu 9 miesięcy. Dlatego trudno jest spojrzeć na te wyniki z odpowiedniej perspektywy. Interesujące byłoby dowiedzieć się, jaki wpływ na te osoby podczas badania miały zmienne związane z leczeniem. Ponieważ jednak powrót do zdrowia po zamrożeniu barku może trwać długo, analiza czasu jest cenna, ponieważ pokazuje, kiedy osoba z tak długotrwałym stanem może doświadczyć poprawy w zakresie zmęczenia energetycznego i związanych z nim problemów emocjonalnych. Ponownie jednak nie wiemy, czy poprawa ta wynika z historii naturalnej, leczenia, placebo itp.

Wiadomości do domu

Na profil kliniczny zamrożonego barku wpływa obecność cukrzycy, zaburzeń tarczycy i objawów autonomicznych. Pacjenci z cukrzycą i zamrożonym barkiem mogą spodziewać się gorszych wyników w zakresie bólu i funkcjonowania po 9 miesiącach niż pacjenci bez cukrzycy. Obecność objawów autonomicznych u pacjenta z zamrożonym barkiem może prognozować gorsze wyniki po 9 miesiącach w zakresie witalności, zdrowia psychicznego i ogólnego, wyższego poziomu bólu i większej liczby problemów emocjonalnych. Współwystępowanie choroby tarczycy u osoby z zamrożonym barkiem może negatywnie wpływać na problemy emocjonalne po 9 miesiącach. Co zaskakujące, badanie to wykazało, że większa aktywna rotacja zewnętrzna ROM na początku badania przewidywała gorszy ból i niepełnosprawność oraz gorsze funkcjonowanie fizyczne po 9 miesiącach. Ból i niepełnosprawność ulegały stopniowej poprawie w trakcie badania. Stopniowa poprawa w zakresie energii i zmęczenia (podskala witalności) była widoczna od 3 miesiąca, a problemy emocjonalne nie zmniejszyły się do 6 miesiąca. W badaniu tym nie analizowano jednak wpływu określonego leczenia.

Odniesienie

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.