Wprowadzenie

Identyfikacja zajęcia korzeni nerwów szyjnych może być trudna ze względu na nakładanie się wspólnych oznak i objawów różnych stanów patologicznych. W związku z tym dobre zebranie wywiadu i badanie kliniczne mają zasadnicze znaczenie dla zwiększenia prawdopodobieństwa postawienia prawidłowej diagnozy. Zastosowanie samodzielnych testów lub informacji o pacjencie wykazało niską wartość diagnostyczną. (Mizer et al., 2017) Zalecono zatem zbadanie najlepszego sposobu diagnozowania zajęcia korzeni nerwów szyjnych u pacjenta z cechami bólu korzeniowego szyjnego i/lub radikulopatii. Opracowano i porównano trzy oddzielne modele w celu określenia, w jaki sposób ustalają one dokładną diagnozę zajęcia korzeni nerwów szyjnych.

Metody

W badaniu wykorzystano prospektywnie zebrane dane do skonstruowania diagnostycznego badania modelowania predykcyjnego z Sleijser-Koehorst et al., 2021. W badaniu z 2021 r. dokładność diagnostyczną określono osobno dla kilku pozycji pochodzących z wywiadu z pacjentem i badania klinicznego. Obecne badanie, którego przegląd przedstawiamy dzisiaj, miało na celu opracowanie modelu diagnostycznego i określenie przydatności klinicznej kombinacji elementów, które indywidualnie osiągnęły dobre właściwości diagnostyczne. Pozycje z badania z 2021 roku, które osiągnęły wartości czułości lub swoistości wynoszące co najmniej 0,80, zostały wybrane do opracowania trzech modeli predykcyjnych.

Te predyktory obejmowały:

• Model historii pacjenta:
  • Ból ramienia gorszy niż ból szyi
  • Parestezje zgłaszane przez pacjentów
  • Parestezje i/lub drętwienie zgłaszane przez pacjenta
  • Prowokowanie objawów przez prasowanie
  • Zmniejszenie objawów poprzez chodzenie z ręką w kieszeni
• Model badania klinicznego
  • Test Spurlinga
  • Test neurodynamiczny kończyny górnej 1 (nerw pośrodkowy)
  • Test dystrakcji szyjki macicy
  • Testy neurologiczne
    • Sensacja
    • Refleks
    • Osłabienie mięśni

Trzecim modelem predykcyjnym było połączenie modelu wywiadu z pacjentem i modelu badania klinicznego.

Aby określić zdolność diagnostyczną trzech modeli, każdy model predykcyjny jest porównywany z referencyjnym (złotym) standardem. W tym badaniu autorzy zastosowali dwa kryteria standardu referencyjnego:

• Diagnoza kliniczna zajęcia korzeni nerwów szyjnych postawiona przez neurochirurga

ORAZ

• Badanie MRI potwierdzające ucisk lub podrażnienie korzenia nerwowego na tym samym lub sąsiednim poziomie, które jest zgodne z rozpoznaniem klinicznym (na podstawie rozmieszczenia dermatomalnego).

Modele zostały przeanalizowane, a dokładność diagnostyczna została obliczona na podstawie pola pod krzywą (AUC). Współczynnik AUC został zinterpretowany w następujący sposób:

• AUC ≥ 0,9: wyjątkowa dokładność diagnostyczna
• AUC od 0,80 do 0,89: doskonała dokładność diagnostyczna
• AUC od 0,70 do 0,79: akceptowalna dokładność diagnostyczna
• AUC od 0,51 do 0,69: niska dokładność diagnostyczna
• AUC = 0,5: brak wartości dyskryminacyjnej

Wyniki

Do badania włączono stu trzydziestu czterech pacjentów z podejrzeniem zajęcia korzeni nerwowych. Mediana czasu trwania objawów wynosiła 26 tygodni, a średnia wieku badanych 49,9 lat. Populacja była prawie równo podzielona na obie płcie. U sześćdziesięciu sześciu pacjentów stwierdzono zajęcie korzenia nerwu szyjnego w oparciu o standard referencyjny, a u 68 nie stwierdzono zajęcia korzenia nerwu szyjnego w oparciu o standard referencyjny.

Wieloczynnikowa analiza regresji zachowała następujące zmienne w modelach predykcyjnych:

Model przewidywania historii pacjenta

Czynniki predykcyjne "ból ramienia gorszy niż ból szyi" i "zgłaszane przez pacjenta parestezje i/lub drętwienie" zostały zachowane w modelu historii pacjenta. Łącznie osiągnęły one AUC na poziomie 0,74, co wskazuje na akceptowalną dokładność diagnostyczną.

Model badania klinicznego

Test Spurlinga i test ULNT1 zostały zachowane po analizie wielowymiarowej. Obliczono AUC na poziomie 0,77, co wskazuje na akceptowalną dokładność diagnostyczną.

Model łączony

Trzy predyktory zostały zachowane w połączeniu modelu historii pacjenta z modelem wyników badania klinicznego:

• Ból ramienia gorszy niż ból szyi
• Zgłaszana przez pacjenta obecność parestezji i/lub drętwienia
• Test Spurlinga

Model ten miał AUC na poziomie 0,82, odzwierciedlając doskonałą dokładność diagnostyczną.

Pytania i przemyślenia

Ponieważ istnieje już kilka klinicznych reguł predykcyjnych i klastrów testów badających prawdopodobieństwo zajęcia korzeni nerwów szyjnych (na przykład klaster Wainnera), na pierwszy rzut oka badanie to nie wnosi wiele nowych informacji. Jednak w przypadku klastra Wainnera informacje uzyskuje się na podstawie wyników badań klinicznych. Wszyscy wiemy, że dobre badanie kliniczne jest najważniejsze, a wybór dokładnych testów jest niezbędny. Skupiska te mogą być jednak przydatne dla klinicystów, którzy mają już doświadczenie w rozpoznawaniu wzorców problemów związanych z zajęciem korzeni nerwów szyjnych. Dla większości początkujących i mniej doświadczonych klinicystów pomija pewne etapy hipotetyczno-dedukcyjnego procesu rozumowania klinicznego. Badanie to pomaga w rozpoznaniu pewnych oznak i objawów na podstawie wywiadu z pacjentem i pomaga zwiększyć lub zmniejszyć podejrzenie zajęcia korzeni nerwów szyjnych. W końcu "zbieranie wywiadu jest nadal najważniejszą częścią pozyskiwania dokładnych danych medycznych, poznawania pacjenta i budowania zaufania". (Flugelman i in. 2021) Diagnoza różnicowa wymaga ustalenia zestawu hipotez, z których niektóre należy wykluczyć, a inne potwierdzić, a aby dojść do tych hipotez, powinieneś być w stanie określić, które informacje można uzyskać z wywiadu z pacjentem. Ponieważ obecne dane zostały zebrane z wcześniejszego badania przeprowadzonego przez tego samego autora (Sleijser-Koehorst i in. 2021), możesz spojrzeć na tabelę, w której różne pozycje wywiadu z pacjentem mogą pomóc w uzyskaniu wskazówek, kiedy należy pomyśleć o możliwym zajęciu korzenia nerwu szyjnego.

Zauważ, że przedziały ufności są szerokie dla większości podstawowych znaków. Obraz pacjenta może wykazywać ogromne różnice i nie jest to ograniczona lista, ponieważ wiele objawów pokrywa się z innymi patologiami. Ponadto niektóre objawy z wywiadu z pacjentem zostały wybrane na podstawie wyższości diagnostycznej, które zostały następnie przeanalizowane i udoskonalone w badaniu 2025.

Bardzo ważne jest wystarczające zrozumienie dokładnego opisu informacji z wywiadu oraz wykonania i interpretacji testów klinicznych. Tabela 2 opisuje sposób, w jaki autorzy interpretowali wskazówki z wywiadu i badania klinicznego.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy wybrali wyniki wywiadu z pacjentem z badania z 2021 r., które wykazały czułość i swoistość co najmniej 0,80 dla identyfikacji zajęcia korzenia nerwu szyjnego, chociaż w przypadku wyników badania klinicznego uwzględniono również testy poniżej progu dokładności 0,80, ale nie podano uzasadnienia.

Połączony model osiągnął najlepszą dokładność diagnostyczną. Oznacza to, że zastosowanie dodatniego wyniku testu Spurlinga, wraz ze zgłaszanym przez pacjenta bólem ramienia gorszym niż ból szyi oraz objawami parestezji i/lub drętwienia, zapewnia najlepszą dokładność w rozpoznawaniu zajęcia korzenia nerwu szyjnego. Jednak wyjaśniona wariancja była niska: 0.38. Jeśli wyjaśniona wariancja jest niska, oznacza to, że na diagnozę wpływa wiele innych nieznanych czynników, których model nie uwzględnia. Oznacza to, że chociaż połączony model wykonuje świetną robotę, informując nas z pewnością, kto ma zajęcie korzeni nerwowych, nie jest to model idealny.

Nawet najlepszy model wyjaśniał tylko 38% zmienności diagnoz. To mówi nam:

• Model jest przydatny, ale nie doskonały, co sugeruje, że inne czynniki prawdopodobnie odgrywają rolę w diagnozowaniu tego stanu.
• Ocena kliniczna jest nadal ważna - fizjoterapeuta lub lekarz nie może polegać wyłącznie na tym modelu, ale raczej powinien używać go jako jednego z narzędzi w podejmowaniu decyzji.

Diagnoza zajęcia korzeni nerwów szyjnych nie jest w 100% przewidywalna na podstawie samego wywiadu lub testów klinicznych. Niektórzy pacjenci mogą mieć wyraźne objawy, ale bez ucisku nerwu. Inni mogą mieć pozytywny wynik testu klinicznego, ale nie mieć choroby. Mogą istnieć różnice między badaczami przeprowadzającymi testy lub pacjenci mogą używać innych sformułowań do opisania swoich objawów lub mogą istnieć różnice w sposobie interpretacji odpowiedzi pacjenta. Jednak w tym badaniu tylko jeden egzaminator przeprowadzał testy badania klinicznego, więc rozbieżność w wynikach nie może wynikać z różnic między egzaminatorami.

Podsumowując, chociaż nie opracowano idealnego narzędzia, wykorzystanie połączenia wywiadu z pacjentem, badań klinicznych i ewentualnie badań obrazowych (takich jak MRI) może być lepsze w identyfikacji zajęcia korzeni nerwów szyjnych w porównaniu z samodzielnymi badaniami, wynikami wywiadu lub wyłącznie na podstawie skanów MRI.

Autorzy opracowali rygorystyczny protokół badania, w tym odpowiednie zaślepienie, brak opóźnienia między oceną testów a porównaniem ze standardem referencyjnym, co pozwala uniknąć tendencyjności progresji / regresji choroby, oraz brak leczenia między badaniem a obrazowaniem, więc możemy podnieść nasze kapelusze. Jedynym aspektem, o którym powinieneś pamiętać, jest dokładne określenie, czy częstość występowania 49% (odzwierciedlająca prawdopodobieństwo przed testem) można uogólnić na twoją praktykę kliniczną.

Przesłania na przyszłość

Wykorzystanie zgłaszanej przez pacjenta obecności parestezji i/lub drętwienia, stwierdzenie bólu ramienia, który jest silniejszy niż ból szyi oraz dodatni wynik testu Spurlinga jako czynników predykcyjnych do identyfikacji zajęcia korzenia nerwu szyjnego osiągnęło próg doskonałej dokładności diagnostycznej. Zewnętrzna walidacja obecnego modelu jest nadal konieczna, zwłaszcza że najlepszy model predykcyjny mógł wyjaśnić tylko 38% wariancji. Obecne badanie pomaga w rozumowaniu hipotetyczno-dedukcyjnym.

Odniesienie

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Opracowanie i walidacja modeli diagnostycznych zajęcia korzeni nerwów szyjnych na podstawie elementów wywiadu z pacjentem i badania klinicznego. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Dowiedz się więcej

Klaster Wainner