Wprowadzenie

Nie ma wątpliwości co do korzyści płynących z ćwiczeń wzmacniających u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów. Przeprowadzono wiele badań i programów ćwiczeń. Większość z nich ukierunkowana jest przede wszystkim na mięśnie czworogłowe, odwodziciele bioder i łydki. Uważa się, że poprawa siły mięśni czworogłowych zmniejsza obciążenie stawu kolanowego, poprawia siłę łydek, poprawia wydolność chodu i kontroluje chód Trendelenburga poprzez poprawę siły odwodzicieli bioder. Ale co z przywodzicielami? Autorzy mieli na celu zbadanie efektów dodania wzmocnienia przywodziciela biodra do multimodalnego programu ćwiczeń dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (OA).

Metody

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono pacjentów w wieku od 50 do 80 lat z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Kryteria włączenia, które musiały zostać spełnione, były następujące:

• OA stawu kolanowego stopnia 2-4 (skala Kellgrena-Lawrence'a)
• Minimalny ból kolana 3/10 w skali NRS
• Ból i upośledzenie funkcji w ciągu ostatnich 3 miesięcy (jak to oceniono?)
• Spełnienie co najmniej jednego z kryteriów American College of Rheumatology (ból kolana, obecność osteofitów, związane z co najmniej 1 z poniższych: > 50 lat, sztywność poranna trwająca < 30 minut lub trzeszczenie podczas aktywnego ruchu kolana)
• Niezależność chodu (jak została oceniona?)
• Brak protez lub ortez
• Objawy jednostronne lub obustronne
• Dominujący ból zlokalizowany w przyśrodkowej części kolana

Interwencje w badaniu równoległym z podwójnym ramieniem składały się z grupy otrzymującej ćwiczeniaodwodzicielabiodra i grupy wykonującej ćwiczenia przywodziciela biodra obok multimodalnego programu treningowego składającego się z rozgrzewki, rozciągania, mobilizacji piszczelowo-udowej i rzepkowo-udowej oraz wzmacniania mięśni kolan i łydek. Ćwiczenia te były nadzorowane przez fizjoterapeutę i wykonywane indywidualnie dwa razy w tygodniu przez 6 tygodni. Każda sesja trwała średnio 60 minut, a ćwiczenia wykonywano w trzech seriach po 8-12 powtórzeń, przy wskaźniku odczuwanego wysiłku (RPE) Borga na poziomie 60-80%.

Obciążenia początkowe zostały wybrane na podstawie zdolności uczestników do wykonania 8-12 powtórzeń danego ćwiczenia przy intensywności Borga wynoszącej 60-80%. Postępy o 2-10% były dokonywane, gdy uczestnik był w stanie wykonać co najmniej 14 powtórzeń w ostatniej serii lub gdy postrzegany wysiłek Borga spadł poniżej 60%. Wydaje się to skutecznym postępem i łatwą w użyciu metodą do wdrożenia w praktyce klinicznej. Podobnie, gdy objawy pogarszały się wraz ze wzrostem obciążenia, liczba powtórzeń w każdym zestawie była zwiększana, aby nadal zapewnić postęp.

Pierwszorzędowym wynikiem był ból zgłaszany przez pacjenta w skali NRS oraz podskale KOOS dotyczące bólu i codziennych czynności życiowych w 6-tygodniowej obserwacji. W przypadku obustronnej symptomatologii do oceny wyników wykorzystano najbardziej objawową kończynę.

Wyniki

W sumie do badania włączono 66 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy wzmacniającej przywodziciele lub odwodziciele stawu biodrowego. W obu grupach było więcej uczestniczących kobiet niż mężczyzn. Zgłaszane przestrzeganie zaleceń terapeutycznych było wysokie i wynosiło średnio 10,9 (+/-1,8) w grupie abduktorów i 10,8 (+/- 2,1) sesji w grupie adduktorów. Różnica ta nie była znacząca, więc przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w obu grupach uznano za równe.

Po 6-tygodniowym programie obie grupy poprawiły się w zakresie podstawowych wyników, ale nie zaobserwowano różnicy między grupami. Było to podobne do drugorzędnych wyników, gdzie również nie zaobserwowano różnicy między grupą przywodzicieli i przywodzicieli. Ponadto obie grupy wykazały się podobną całkowitą pracą podczas sesji. Zostało to obliczone poprzez pomnożenie liczby serii, powtórzeń i RPE (oraz obciążenia w ćwiczeniach z obciążeniem).

Poprawa w obrębie grupy nie została zbadana, ponieważ badanie miało na celu porównanie grupy ćwiczącej przywodziciele z grupą ćwiczącą odwodziciele. Jednak po sprawdzeniu zgłoszonych zmian w NRS, obie grupy osiągnęły zmniejszenie bólu o prawie 3 punkty, co można uznać za klinicznie istotną poprawę. To samo dotyczy innego głównego wyniku KOOS-ból, w którym osiągnięto wzrost o około 20 punktów.

Pytania i przemyślenia

W oparciu o poniższy wykres całkowitego obciążenia treningowego, wizualnie widzimy wzrost całkowitego obciążenia treningowego, odzwierciedlający progresję ćwiczeń na przestrzeni tygodni. Wykresy dla całkowitego wyprostu kolana, zgięcia, obciążenia mięśnia trójgłowego ramienia i przysiadu wykazały taką samą ewolucję, jak wykres przedstawiony poniżej.

Autorzy we wstępie kwestionują znaczenie poprawy obserwowanej po dodaniu ćwiczeń wzmacniających biodra do rehabilitacji choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Ponieważ zaobserwowana poprawa może być bardziej związana ze zwiększoną dawką ćwiczeń niż z efektem ćwiczeń bioder, autorzy chcieli porównać 2 takie programy ćwiczeń o równej dawce. Rzeczywiście, obie grupy poprawiły się i nie było różnicy między wzmocnieniem przywodziciela i przywodziciela. Dlatego też, przynajmniej w tym badaniu, poprawa wydaje się być bardziej zależna od dawki, ale ponieważ nie uwzględniono grupy otrzymującej niskie dawki, nie można tego potwierdzić.

Wybór dodania wzmocnienia przywodzicieli biodra może wydawać się nieco dziwny, ale opierał się na fakcie, że u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego odnotowano upośledzenie siły przywodzenia biodra w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej oraz na związku osłabienia przywodzenia z progresją choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

Ćwiczenia były wykonywane w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinetycznych, a pełny zakres ruchu był dozwolony. Aby ułatwić wykonywanie ćwiczeń, zezwolono na zmniejszenie ROM, gdy wyniki bólu przekraczały 3/10. Zamiast twardych kryteriów progresji, dokonane postępy były uzależnione od poziomu bólu. Myślę, że może to być skuteczny sposób na osiągnięcie celów rehabilitacyjnych, szczególnie w przypadku osób starszych, które nie uprawiają sportu lub ćwiczą w niewielkim stopniu. Zamiast ich zniechęcać, proces ten próbował dostosować możliwości jednostki do postępów, które należy poczynić. Zaczynanie od niskiego poziomu i budowanie wysokiego może wydawać się bardziej osiągalne w ich percepcji, a to z kolei może moim zdaniem wpłynąć na przestrzeganie zaleceń i ukończenie okresu próbnego. Jak stwierdzili również autorzy, "postrzeganie praktyki ćwiczeń fizycznych w większej objętości może również zmienić sposób radzenia sobie".

Zgłaszane przestrzeganie zaleceń terapeutycznych było wysokie w obu grupach, więc wydaje się, że dodanie wzmocnienia przywodzicieli biodra było ogólnie dobrze tolerowane i wykonalne. Co więcej, nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych. Może to wynikać z zastosowania Kwestionariusza Gotowości do Aktywności Fizycznej, który oceniał, czy istniały jakiekolwiek przeciwwskazania do terapii ruchowej przed rozpoczęciem badania.

Porozmawiaj ze mną

W sekcji analizy statystycznej wspomniano, że test Shapiro-Wilka został użyty do sprawdzenia normalności rozkładu danych. Jednak nigdzie w artykule nie podano wyników tej analizy. Po oględzinach wydaje się, że obie grupy są porównywalne na początku.

To RCT spełnia kilka wymogów badania, takich jak skuteczne zaślepienie oceniających, prospektywna rejestracja, wcześniejsze obliczenie wielkości próby i randomizacja przez badacza niezaangażowanego w zbieranie danych. Fizjoterapeuci zostali przeszkoleni podczas czterech spotkań, więc można założyć, że procedury testowe zostały skutecznie ustandaryzowane. Dane przeanalizowano na podstawie zamiaru leczenia, aby uwzględnić osoby, które utraciły obserwację (łącznie 3).

Nieco zaskakujące dla mnie było to, że uczestnikom nie uniemożliwiono wykonywania innych ćwiczeń fizycznych w okresie leczenia. W kontrolowanych badaniach jest to podejście często stosowane w celu zmniejszenia wpływu zmiennych zakłócających na pomiar wyników. Nie określono, jaki procent uczestników brał udział w ćwiczeniach wykraczających poza zakres tego badania, a zatem nie można określić potencjalnego wpływu tych ćwiczeń na wyniki. To samo dotyczyło przestrzegania programu ćwiczeń w domu.

Wiadomości do domu

Nie było różnicy w wynikach leczenia bólu po 6 tygodniach pomiędzy grupą otrzymującą ćwiczenia wzmacniające przywodziciele i grupą otrzymującą ćwiczenia wzmacniające odwodziciele. Oba podejścia można łączyć w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Co ważne, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych było wysokie, co może oznaczać, że program był wykonalny. Ponadto w ciągu 12 tygodni stopniowo zwiększano obciążenie pracą, co było dobrze tolerowane. Zatem dodanie wzmocnienia przywodzicieli biodra do multimodalnego podejścia w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego może być możliwe.

Odniesienie

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Randomizowane badanie kontrolowane, Musculoskeletal Science and Practice (2022)