Wprowadzenie

Ponieważ rodzące matki napotykają wiele przeszkód podczas porodu, intensywność dyskomfortu związanego ze skurczami porodowymi z pewnością jest jedną z najtrudniejszych. Nasilenie dyskomfortu wzrasta wraz z postępem porodu, powodując zmęczenie i niepokój matki, co może pogorszyć jakość skurczów macicy. Aby kontrolować ból podczas porodu, WHO zaleca stosowanie metod niefarmakologicznych. Jedną z tych opcji jest użycie szwajcarskiej piłki, która pomaga otworzyć miednicę. Aktywne ruchy miednicy na szwajcarskiej piłce mogą pomóc rodzącym kobietom poprzez przyspieszenie postępu porodu. Miednica nieustannie dostosowuje się podczas porodu w wyniku położenia i opadania płodu. Aktywne ruchy miednicy, takie jak przodozgięcie, tyłozgięcie, nutacja i kontrnutacja, mogą pomóc w poszerzeniu górnej i dolnej średnicy miednicy i otwarciu miednicy na początku porodu, aż płód osiągnie krocze. Te ćwiczenia i zmiany biomechaniczne mają kluczowe znaczenie dla osiągnięcia szybkiego i wygodnego porodu. W rezultacie dynamiczne ruchy miednicy na szwajcarskiej piłce mogą potencjalnie wspomóc poród i poprawić zdrowie matki i noworodka. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu zbadanie aktywnych ruchów miednicy podczas porodu przy użyciu szwajcarskiej piłki i jej przydatności dla wyników matek i noworodków.

Metody

To pragmatyczne badanie RCT obejmowało kobiety w ciąży, które znajdowały się w aktywnej fazie pierwszego etapu porodu, co oznaczało, że zaczęły rodzić. Kobiety musiały również być w ciąży pełnego ryzyka, co oznaczało brak poważnych problemów medycznych lub przedwczesnego porodu. Co więcej, badanie obejmowało tylko kobiety, które nosiły pojedynczy płód w ułożeniu głowowym, co oznacza, że główka dziecka wychodzi jako pierwsza podczas porodu.

Włączone kobiety zostały losowo przydzielone do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Grupa interwencyjna korzystała z piłki szwajcarskiej i była zachęcana do korzystania z niej tak często, jak to możliwe, zgodnie z protokołem. Uczestnicy grupy kontrolnej otrzymali zwykłą opiekę. Mogli również korzystać z piłki szwajcarskiej, ale nie byli instruowani ani zachęcani do wykonywania określonych ćwiczeń.

Aktywne ruchy miednicy podczas porodu były wykonywane przy użyciu szwajcarskiej piłki. Interwencja w tym badaniu polega na wykorzystaniu piłki do wykonywania ćwiczeń biomechaniki miednicy. Kobiety w ciąży w grupie eksperymentalnej były zachęcane do wykonywania tych ćwiczeń z piłką szwajcarską dostosowaną do i opartą na badaniu postępów każdej kobiety w stanie porodu, niezależnie od rozwarcia szyjki macicy.

Ćwiczenia zostały dostosowane do pozycji dziecka w płaszczyźnie kanału rodnego.

Główka dziecka osiąga ujście miednicy

Fetus Station

Gdy główka dziecka znajdowała się we wnęce miednicy, wykonywano następujące ćwiczenia:

• Kobiety siedziały na piłce na kości kulszowej i pochylały się do przodu z biodrami zgiętymi pod kątem większym niż 90°. W tej pozycji zachęcano ich do wykonywania następujących ćwiczeń, wszystkie z biodrami w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej:
• retrowersja,
• aktywne pochylenie miednicy,
• i okrężne rotacje bioder (rozpoczynając od neutralnej miednicy i wykonując retrowersję miednicy)

Ćwiczenia te zachęcają do otwierania stawów krzyżowo-biodrowych, zwiększając otwarcie wlotu miednicy, ułatwiając ruch przeciwny kości krzyżowej i zachęcając płód do postępu w dół.

Pozycja płodu

Jeśli płód znajdował się w prawym lub lewym potylicowym położeniu tylnym lub w prawym lub lewym potylicowym położeniu poprzecznym (patrz zdjęcie poniżej), następujące pozycje były utrzymywane w celu zniwelowania grawitacji:

• Na czworakach, opierając się lub spoczywając na piłce szwajcarskiej z asymetrycznie otwartymi nogami.
• Biodra w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej

Ćwiczenia te pomagają w rotacji płodu, zachęcają do otwarcia stawów krzyżowo-biodrowych i zwiększają otwarcie wlotu miednicy, ułatwiając przeciwny ruch kości krzyżowej.

Rozluźnienie/rozszerzenie szyjki macicy

Ćwiczenia, które zostały wykonane w celu promowania wypierania szyjki macicy (patrz zdjęcie poniżej) obejmowały:

• Retrowersje
• Okrężne rotacje bioder z wykorzystaniem aktywnych ruchów 180° w kierunku retrowersji miednicy
• Aby promować rozszerzenie prawej i lewej szyjki macicy, zachęcano do wykonywania ruchów bioder na boki z biodrami w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej

Wczesne parcie do przodu

W przypadku, gdy rodząca kobieta miała wczesną potrzebę parcia - to znaczy potrzebę parcia w dół, gdy dziecko było jeszcze na wyższym stanowisku i przed osiągnięciem 8-10 cm rozwarcia - zachęcano ją do wykonywania następujących ćwiczeń w celu zniwelowania grawitacji:

• na czworakach, opierając się o piłkę, z biodrami w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej.

Pozycja ta zmniejsza nacisk ciężaru płodu, zmniejszając potrzebę wczesnego parcia.

Główka dziecka dociera do ujścia miednicy

Fetus Station

Kobiety siedziały na piłce, na kości kulszowej, pochylone do przodu i z kątem biodro-kolano > 90°.

Byli zachęcani do występów:

• Ćwiczenia anteversion,
• Nachylenie i
• Okrężne rotacje bioder (rozpoczynające się od neutralnej miednicy i wykonujące przodopochylenie miednicy) z biodrami w odwodzeniu i rotacji wewnętrznej.

Ćwiczenia te zachęcają płód do opadania, a kość kulszową do otwierania się w ruchu nutacji kości krzyżowej.

Warto zauważyć, że ruch polegający na delikatnym odbijaniu piłki nie został uwzględniony w interwencji. Naukowcy postawili hipotezę, że wykonywanie tego ćwiczenia spowoduje większe obciążenie tkanek miękkich w okolicy miednicy, potencjalnie przyczyniając się do obrzęku. Dzieje się tak dlatego, że główka dziecka pokonuje już mięśnie dna miednicy.

Pozycja płodu

Jeśli płód znajdował się w prawym lub lewym potylicowym położeniu tylnym lub w prawym lub lewym potylicowym położeniu poprzecznym (patrz zdjęcie poniżej), następujące pozycje były utrzymywane w celu zniwelowania grawitacji:

• Na czworakach, opierając się na piłce i/lub opierając się na piłce w pozycji stojącej, pochylając się do przodu od tułowia, z asymetrycznie rozstawionymi kończynami dolnymi.
• Biodra w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej. Ćwiczenia te pomagają w rotacji płodu i otwarciu stawów kulszowych, ułatwiając ruch nutacji krzyżowej i zwiększając średnicę miednicy.

Rozluźnienie/rozszerzenie szyjki macicy

Aby zwiększyć wypieranie w przedniej i tylnej części szyjki macicy, zalecane są następujące ruchy:

• Antywersja
• Okrężna rotacja bioder (zaczynając od neutralnej miednicy)

Aby zwiększyć wypieranie w prawej i lewej szyjce macicy, zalecane są następujące ruchy:

• Ruchy bioder na boki z biodrami w odwodzeniu i rotacji wewnętrznej.

Grupa kontrolna otrzymała jedynie rutynową opiekę, która obejmowała monitorowanie oznak i objawów postępu porodu oraz niefarmakologiczne leczenie bólu. Kobiety te mogły korzystać ze szwajcarskiej piłki, ale nie otrzymały żadnych specjalnych instrukcji. Co więcej, byli również w stanie wstać, chodzić i brać gorące prysznice.

W obu grupach starano się zachować jak najbardziej naturalne środowisko, stąd wybór pragmatycznej próby. W żaden sposób osoba z grupy interwencyjnej nie była zobowiązana do wykonywania określonego ćwiczenia, ani też osoba z grupy kontrolnej nie miała zakazu wykonywania niektórych ruchów na piłce szwajcarskiej.

Miarami wyników były:

• Czas trwania pierwszej fazy porodu, począwszy od przyjęcia do szpitala i uzyskania co najmniej 5 cm rozwarcia do osiągnięcia 10 cm rozwarcia. Był to główny wynik
• Natężenie bólu, VAS 0-10, mierzono przed interwencją oraz po 30, 60 i 90 minutach.
• Zadowolenie matki, 0-10, gdzie 0 oznacza najniższy poziom zadowolenia
• 15-punktowy kwestionariusz postrzegania zmęczenia porodem przez matkę, w którym wyniki 15-50 punktów sklasyfikowano jako niskie zmęczenie, a 51-75 punktów jako wysokie zmęczenie. MCID wynosi 7 punktów.
• Niepokój matki mierzono za pomocą 18-punktowego Inwentarza Stanu i Cechy Lęku; z wynikami w zakresie 18-72 i wyższymi wynikami oznaczającymi większy niepokój. MCID wynosi 5 punktów.
• Zarejestrowano 5-minutową punktację Apgar, opisującą stan noworodka

Wyniki

Do badania włączono dwieście kobiet, które losowo przydzielono do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Na początku badania kobiety miały podobną charakterystykę.

Patrząc na główny wynik, pierwszy etap porodu trwał 392 minuty w grupie interwencyjnej i 571 minut w grupie kontrolnej. Oznacza to, że czas trwania w grupie interwencyjnej został skrócony o 179 minut.

Biorąc pod uwagę wyniki drugorzędne:

• Interwencja eksperymentalna skróciła drugi etap porodu o 19 minut (95% CI od 13 do 25).
• Interwencja eksperymentalna zmniejszyła intensywność bólu o 2,7 punktu (95% CI 2,3 do 3,0) po 30 minutach, 2,1 punktu (95% CI 1,8 do 2,4) po 60 minutach i 2,0 punktu (95% CI 1,6 do 2,3) po 90 minutach.

• Interwencja eksperymentalna zmniejszyła zmęczenie matki o 18 punktów (95% CI: 16 do 21) w skali od 15 do 75. Ten średni wynik i jego 95% przedział ufności przewyższył najmniejszy opłacalny efekt wynoszący 7 punktów. Interwencja eksperymentalna zmniejszyła niepokój matki o 9 punktów (95% CI: 8 do 11) w skali od 18 do 72 (Tabela 4). Ten średni wynik i jego 95% przedział ufności przewyższył najmniejszy opłacalny efekt wynoszący 5 punktów.
• Interwencja eksperymentalna zmniejszyła prawdopodobieństwo wykonania cięcia cesarskiego o 14% (ARR 0,14, 95% przedział ufności 0,03 do 0,25; NNT 7, 95% przedział ufności 4 do 32).

• Obie grupy były identyczne pod względem konieczności porodu instrumentalnego, nacięcia krocza, zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego i obrzęku szyjki macicy. Liczba użytych szwów w każdej grupie była porównywalna. Przewidywany efekt stosowania oksytocyny był niepewny.
• Grupa eksperymentalna miała taką samą lub niższą częstość występowania rozdarć krocza i konieczności zakładania szwów jak grupa kontrolna. Jednak w grupie badawczej częstość występowania obrzęku sromu zmniejszyła się o 11% (ARR 0,11, 95% CI 0,03 do 0,19; NNT 99, 95% CI 5 do 31).
• Jeśli chodzi o zadowolenie kobiet i osób wspierających, obie grupy uzyskały dość podobne wyniki. Zadowolenie grupy interwencyjnej wyniosło 9,7 na 10 (SD 0,6).
• Obie grupy były podobne pod względem noworodkowych punktów końcowych

Pytania i przemyślenia

W dwóch przeglądach Cochrane przeprowadzonych przez Lawrence i wsp. w 2013 r. oraz Gupta i wsp. w 2017 r. stwierdzono, że stosowanie pozycji wybranych przez matkę może przyspieszyć czas trwania porodu o ponad 1 godzinę. Zostało to potwierdzone w niniejszym badaniu, a spadek czasu trwania w tym konkretnym badaniu nawet go przekroczył. W badaniu Cochrane zezwolono na swobodę ruchów i zachęcano do chodzenia. W tym badaniu pierwsza z tych informacji była prawdziwa, ale kobiety były również zachęcane do wykonywania określonych ćwiczeń dostosowanych do etapu porodu, na którym się znajdowały, oraz do ułożenia dziecka.

Wykluczono kobiety, u których zaplanowano cesarskie cięcie lub u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe lub oksytocynę. W przypadku trudności z utrzymaniem pozycji pionowej lub śmiertelności płodu, kobiety zostały również wykluczone z tego RCT.

Proponowany mechanizm działania szybszego porodu polega, według autorów, na ruchach pomagających kości krzyżowej w nutacji i kontrnutacji w celu otwarcia miednicy i poszerzenia jej średnicy, aby dziecko mogło łatwiej zejść i obrócić się. Spekuluje się, że gdy biodra znajdują się w rotacji zewnętrznej, neurofilamenty w stawach krzyżowo-biodrowych ulegają rozluźnieniu, co powoduje złagodzenie bólu. Jednak źródłem, do którego się odwołano, było RCT badające wpływ terapii ciepłem w okolicy krzyżowo-krzyżowej na ból, a badanie to nie wspominało nic o proponowanym mechanizmie działania.

Ponieważ było to badanie pragmatyczne, kobiety były zachęcane do wykonywania ćwiczeń na piłce szwajcarskiej, ale nie były do tego zmuszane. Niestety, nie mamy pojęcia, ile kobiet przyjęło inne strategie/zachowania niż te określone w grupie interwencyjnej i na czym one polegały.

Porozmawiaj ze mną

Zmiany w drugorzędnych wynikach (zmęczenie i niepokój) przekroczyły MCID, a zatem są istotne klinicznie. To samo dotyczyło wyników w zakresie bólu, które były o 2,7 do 2 punktów niższe niż w grupie kontrolnej w tym samym czasie. Fakt, że ktoś z doświadczeniem towarzyszył kobietom podczas stresujących i bolesnych chwil, prawdopodobnie miał pozytywny wpływ na te dwa wyniki.

Zadowolenie oceniano w ciągu 24 godzin po porodzie. Jest bardzo prawdopodobne, że ma na to wpływ szczęście i jest prawdopodobnie pod wpływem ekstremalnego uczucia szczęścia po urodzeniu, a tym samym daje stronniczość w pozytywnym sensie.

W ocenie badania klinicznego jednym z kryteriów jest sprawdzenie, czy grupa interwencyjna i grupa kontrolna były traktowane jednakowo, z wyłączeniem procedur grupy interwencyjnej. Na przykład, konieczne byłoby wykonanie tych samych pomiarów w tym samym czasie. W tym badaniu grupa kontrolna była w gorszej sytuacji, ponieważ nie miała profesjonalnego fizjoterapeuty towarzyszącego im podczas porodu. Nawet gdyby nie otrzymali żadnej interwencji, ich obecność w grupie interwencyjnej w porównaniu z ich nieobecnością w grupie kontrolnej mogłaby mieć znaczenie. Autorzy zapewnili jednak, że opieka w grupie kontrolnej była prowadzona zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia.

Stwierdzono, że zgodność wynosiła 100%, co jest bardzo dobre, ale nie zaskakujące, ponieważ kobiety te były obserwowane podczas porodu tylko 1 raz. Oprócz wykonywania ćwiczeń zgodnie z zaleceniami, nie wymagano od nich zbyt wiele. Badaczom udało się osiągnąć docelową wielkość próby i utrzymać tę próbę przez cały czas trwania badania, ponieważ nie wystąpiły żadne straty w obserwacji.

Wiadomości do domu

W badaniu tym zbadano aktywne ruchy miednicy podczas porodu z wykorzystaniem szwajcarskiej piłki i zbadano czas trwania pierwszego etapu porodu. Stwierdzono, że w porównaniu z grupą kontrolną czas trwania pierwszego etapu porodu został skrócony o 179 minut. Jest to duża różnica i jest to zgodne z przeglądem Cochrane z 2013 roku. Przedział ufności jest stosunkowo wąski, a dolna granica nie przekracza wartości zerowej, dlatego efekt jest prawdopodobnie prawdziwy i ważny.

Odniesienie

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktywne ruchy miednicy na szwajcarskiej piłce skróciły czas trwania porodu, zmniejszyły ból, zmęczenie i niepokój u rodzących kobiet: badanie randomizowane. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub przed publikacją. PMID: 38036399. 

Dodatkowe referencje

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Pozycje i mobilność matki podczas pierwszego etapu porodu. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Pozycja w drugiej fazie porodu dla kobiet bez znieczulenia zewnątrzoponowego. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Wpływ terapii ciepłem w okolicy krzyżowo-kroczowej na ból w aktywnej fazie porodu i satysfakcję klienta: randomizowane, kontrolowane badanie. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.