Wprowadzenie

W przeciwieństwie do kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, mniej badań dotyczy kręgosłupa piersiowego. Z tego powodu Heneghan i in. (2016) nazwali odcinek piersiowy kręgosłupa "Kopciuszkiem" kręgosłupa.
Klinicznie ból kręgosłupa piersiowego występuje między poziomami C7-T1 i T12-L1 i jest często, ale nie wyłącznie, związany z patologiami, takimi jak osteoporoza, choroba zwyrodnieniowa stawów, choroba Scheuermanna i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa(Briggs i in. 2009).

Zwiększona kifoza piersiowa jest często związana ze "złą" postawą. Jednocześnie ta zła postawa jest powszechnie uważana za przyczynę bólu odczuwanego przez pacjenta. Z tego powodu zebraliśmy badania, które badają związek między postawą ciała a bólem i omówiliśmy wyniki w poniższym filmie:

Biorąc to wszystko pod uwagę, istnieją pewne sytuacje, w których postawa i biomechanika mają większe znaczenie:

Epidemiologia

Około 5% pacjentów kierowanych do ambulatoryjnych poradni leczenia bólu cierpi z powodu bólu w klatce piersiowej (van Kleef i in. 2010). W duńskim badaniu roczna częstość występowania bólu w klatce piersiowej wynosiła 13% u osób w wieku od 20 do 71 lat(Leboef-Yde i in. 2009). Inne badanie przeprowadzone przez Briggs i in. (2009) opisują częstość występowania bólu w klatce piersiowej w ciągu całego życia na poziomie od 3,7 do 77%, przy czym częstość ta jest wyższa u młodych dorosłych i starszych kobiet. Zgłaszają również roczną częstość występowania w zakresie od 3 do 55%, przy czym w większości grup zawodowych średnia wynosi około 30%.
Roquelaure et al. (2014) przeanalizowali wskaźniki zachorowalności na ból w klatce piersiowej i stwierdzili, że 5,2 na 100 mężczyzn i 10 na 100 kobiet cierpiało z powodu nowego epizodu bólu w klatce piersiowej. Uderzające było również to, że ból kręgosłupa piersiowego często wiązał się z bólem dolnej części pleców i szyi.

Czynniki ryzyka rozwoju bólu w klatce piersiowej na podstawie Roquelaure et al. (2014) były starszy wiek (OR 6,0 dla ≥50 lat), wzrost (OR 2,2), częste/trwałe zginanie tułowia (OR 3,0), brak okresu regeneracji lub zmiana zadania (OR 2,0) i prowadzenie pojazdów (OR 2,8). U kobiet ból kręgosłupa piersiowego był związany z wysokim postrzeganym obciążeniem fizycznym (OR 1,9). Co zaskakujące, nadwaga lub otyłość zmniejszały ryzyko (OR 0,5).

Nie opublikowano jeszcze żadnych badań dotyczących przebiegu bólu kręgosłupa piersiowego ani czynników prognostycznych utrudniających lub przyspieszających powrót do zdrowia.

Badanie przesiewowe

Oprócz badań przesiewowych pod kątem ogólnych sygnałów ostrzegawczych, takich jak rak, infekcje, złamania i centralne patologie neurologiczne, istnieją również sygnały ostrzegawcze specyficzne dla regionu klatki piersiowej. Co więcej, znajomość specyficznych zespołów bólowych w okolicy klatki piersiowej jest ważna, ponieważ (niepilne) skierowania do lekarza rodzinnego lub specjalisty ortopedy mogą być konieczne do dalszego leczenia.

Złamania

W przypadku okolicy klatki piersiowej, w celu wykluczenia złamania kompresyjnego klatki piersiowej należy zastosować test Supine Sign w połączeniu z testem perkusyjnym zamkniętej pięści.

Skierowany ból trzewny

Zespoły bólowe klatki piersiowej

U pacjentów z bólem w klatce piersiowej przyczyna bólu może być łagodna w około 80% przypadków, z czego ból mięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej stanowi prawie 50%(Stockendahl i in. 2010). Poniżej przedstawiamy objawy kliniczne najczęstszych mięśniowo-szkieletowych przyczyn bólu w klatce piersiowej(Winzenberg i in. 2015):

Oprócz pytania o ogólne i szczegółowe sygnały ostrzegawcze, a także o różne drogi, które mogą powodować ból skierowany do okolicy klatki piersiowej, zawsze powinieneś ocenić, czy na objawy pacjenta ma wpływ ruch. Co więcej, poważny postępujący przebieg dolegliwości pacjenta może być kolejnym wskaźnikiem poważnej patologii, która wymaga skierowania pacjenta do lekarza.

Źródło nocycepcji

Anegdotycznie kręgosłup piersiowy jest uważany za częste źródło bólu przedniej ściany klatki piersiowej u pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu, chociaż nie znamy żadnych danych dotyczących częstości występowania lub chorobowości.
Unerwienie stawów krzyżowo-biodrowych sugeruje, że ból w tych stawach może być kierowany do przedniej części klatki piersiowej, ale nie zostało to przetestowane. Segmentalne wzorce skierowania więzadeł międzykolcowych klatki piersiowej i mięśni przykręgowych (unerwianych przez tylne ramiona nerwów rdzeniowych) zostały zbadane przy użyciu zastrzyków hipertonicznej soli fizjologicznej, która wykazała skierowanie do przedniej, bocznej i tylnej klatki piersiowej oraz dolnych segmentów klatki piersiowej skierowanych niżej na klatkę piersiową(Winzenberg i in. 2015).

Dreyfuss i in. (1994) ocenili wzorce bólu w stawach piersiowo-szyjnych od T3 do T11 w bezobjawowej populacji. Stwierdzili oni, że wywołane wzorce odniesienia były zgodne ze znacznym nakładaniem się z większością obszarów klatki piersiowej dzielących 3-5 różnych wspólnych stref odniesienia. Badanie dostarcza wstępnych dowodów na to, że stawy klatki piersiowej mogą być źródłem bólu miejscowego, a także bólu rzutowanego. Wzorce bólu rzutowanego wyglądały następująco:

U wszystkich pacjentów każdy staw powodował najbardziej intensywny obszar bólu wywołanego o jeden segment poniżej i nieco bocznie od wstrzykiwanego stawu. Ból zygapofizalny w odcinku piersiowym nie dotyczył więcej niż 2,5 segmentu poniżej wstrzykniętego stawu, co różni się od regionu szyjnego i lędźwiowego. Te dwa regiony mają zwykle bardziej rozproszone i szersze odniesienie bólu. W odcinku piersiowym kręgosłupa żadna strefa bólu nie mogła być przypisana wyłącznie do jednego stawu międzywyrostkowego. Ponieważ stawy zygapofizalne są unerwione jednostronnie przez przyśrodkową gałąź ramienia grzbietowego, ból był wytwarzany tylko jednostronnie i nie przekraczał linii środkowej. Nie zaobserwowano bólu przedniej lub bocznej ściany klatki piersiowej, chociaż autorzy twierdzą, że strefa skierowania bólu może być szersza u osób z objawami w porównaniu z osobami bezobjawowymi.
Fukuit et al. (1997) odnieśli się do badania Dreyfussa i in. (1994) i zbadali wzorce bólu skierowanego na połączenie szyjno-piersiowe od C7-T1 do T2-T3 i T11-T12 u pacjentów z bólem pleców. Dodają oni następujące strefy bólu rzutowanego:

W przeciwieństwie do stawów zygapofizalnych, stawy kostno-poprzeczne są unerwione przez boczną gałąź ramienia grzbietowego. Young i in. (2009) zbadali zatem wzorce bólu rzutowanego dla stawów kostno-poprzecznych u bezobjawowych ochotników. Autorzy stwierdzili ipsilateralne odczucia bólowe, które pozostały miejscowe w docelowym stawie. Jedynie ból spowodowany zastrzykami T2 wydawał się odnosić do około 2 segmentów kręgowych powyżej i poniżej stawu docelowego.
Chociaż mapy bólu mogą pomóc w przybliżeniu lokalizacji nocycepcji, wszyscy wyżej wymienieni autorzy podkreślają, że wzorce bólu kręgosłupa są niewystarczające do określenia dokładnego źródła nocycepcji, ponieważ nakładają się na siebie.

Aby zbadać segment nocycepcji, możesz przeprowadzić ocenę ruchu międzykręgowego w rozszerzeniu 3D dla górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, aby spowodować ucisk dotkniętych stawów międzywyrostkowych:

Środkowy i dolny odcinek kręgosłupa piersiowego można zbadać następującą techniką:

W przypadku stawów kostno-poprzecznych można zastosować następujące techniki, aby wywrzeć nacisk na torebki stawowe:

Alternatywą jest wywieranie jednostronnego ucisku w kierunku od tyłu do przodu (ucisk PA) z pacjentem w pozycji leżącej.
Jeśli znany pacjentowi ból nie jest odtwarzany podczas testów prowokacyjnych, źródło nocycepcji może nie znajdować się w stawach fasetowych lub kostno-poprzecznych, w tym w ich aparacie torebkowym.

Oprócz nocycepcji artrogennej, badacz powinien wziąć pod uwagę lokalne czynniki wywołujące nocycepcję, takie jak struktury mięśniowo-powięziowe, które mogą być wywoływane przez ucisk, rozciąganie i skurcz. Ponieważ wysokie natężenie bólu, rozległy ból i dłuższy czas trwania bólu są opisywane jako ogólne negatywne czynniki prognostyczne(Artus i in. 2017) w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego, wiedza na temat źródła nocycepcji może umożliwić terapeucie bardziej konkretny wpływ na odczuwanie bólu przez pacjenta podczas leczenia.

Obszar klatki piersiowej nie bez powodu nazywany jest "kopciuszkiem" kręgosłupa: nie ma solidnych dowodów w postaci randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących interwencji fizjoterapeutycznych u pacjentów z bólem kręgosłupa piersiowego. Oznacza to, że będziemy musieli całkowicie oprzeć nasze podejście do leczenia na ustaleniach i czynnikach prognostycznych, które znaleźliśmy podczas wywiadu i oceny pacjenta.

Heneghan i in.  (2018) wykazali, że osoby, które siedzą dłużej niż 7 godzin dziennie i są aktywne fizycznie przez mniej niż 150 minut tygodniowo, wykazują zmniejszoną ruchomość klatki piersiowej.
Przegląd przeprowadzony przez Joshi i in. (2019) stwierdzili, że zwiększona kifoza piersiowa była dodatnio skorelowana z obecnością przedniej postawy głowy. Chociaż ruchomość klatki piersiowej była zmniejszona w populacji z bólem szyi, postawa nie była jednolicie związana z bólem szyi i niepełnosprawnością.

Tak więc, chociaż postawa ciała może nie korelować z bólem, literatura pokazuje, że:
- może być związana z kwestiami psychologicznymi, takimi jak depresja i chroniczne zmęczenie(Wilkes i in. 2017), a zdrowie psychiczne jest ogólnie negatywnym czynnikiem prognostycznym dla powrotu do zdrowia w wielu schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego.
- Zwiększona kifoza ogranicza mobilność nad głową(Barrett i in. 2016) i w związku z tym może ograniczać zdolność Twojego pacjenta do efektywnego uprawiania niektórych sportów

Poniżej pokażemy Ci połączenie podejść mobilizacyjnych i wzmacniających, które możesz zastosować w praktyce:

Mobilizacja klatki piersiowej

Aiken i in. (2013) przedstawili opis przypadku interwencji mobilizacyjnych u pacjenta z przewlekłym bólem klatki piersiowej. Zastosowali różne techniki mobilizacji, zapewniając wstępne wsparcie dla terapii manualnej w przewlekłym bólu klatki piersiowej. Poniżej przedstawimy różne techniki MT i samodzielnej mobilizacji górnego, środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego, w tym stawów kostno-poprzecznych i kostno-kręgowych. Podobnie jak w przypadku regionu szyi, techniki oceny PIVM mogą być również stosowane jako techniki leczenia. Podczas leczenia stosuj stopnie mobilizacji Maitland I-IV w zależności od celu i reaktywności pacjenta.

Mobilizacja żeber

Wzmocnienie klatki piersiowej

Pagé i in. (2018) porównali sztywność u pacjentów z bólem w klatce piersiowej z grupą osób zdrowych. Co zaskakujące, autorzy stwierdzili zmniejszenie globalnej i końcowej sztywności kręgosłupa u uczestników z bólem w odcinku piersiowym w porównaniu z grupą osób zdrowych . Intensywność bólu była istotnie i "umiarkowanie" skorelowana ze współczynnikami sztywności kręgosłupa na jednym poziomie kręgosłupa. Omówimy to bardziej szczegółowo w rozdziale dotyczącym kręgosłupa lędźwiowego, ale może się okazać, że ból nie prowadzi automatycznie do zwiększenia aktywności mięśni i sztywności. W każdym razie, podczas gdy metody mobilizacji kręgosłupa mogą zmniejszać ból poprzez mechanizmy neurofizjologiczne, może być konieczne, aby niektórzy pacjenci próbowali zwiększyć sztywność. Można to osiągnąć poprzez ćwiczenia wzmacniające. Przykład różnych ćwiczeń znajdziesz tutaj:

Referencje

Aiken DL, Vaughn D. Zastosowanie funkcjonalnych i tradycyjnych interwencji mobilizacyjnych u pacjenta z przewlekłym bólem klatki piersiowej: opis przypadku. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Czy postawa kręgosłupa piersiowego jest związana z bólem barku, zakresem ruchu i funkcją? Przegląd systematyczny. Terapia manualna. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Patologiczne pochodzenie bólu tułowia i szyi: część II - zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i płucnego. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 listopad;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Ból krzyża i jego związek z siedzącym trybem pracy wśród pracowników biurowych. Ergonomia stosowana. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Częstość występowania i czynniki związane z bólem kręgosłupa piersiowego u dorosłych osób pracujących: przegląd literatury. Journal of occupational health. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilizacja i ćwiczenia ruchowe górnego odcinka piersiowego kręgosłupa w porównaniu z mobilizacją i ćwiczeniami stabilizacyjnymi górnego odcinka szyjnego kręgosłupa u osób z pochyloną do przodu głową: randomizowane badanie kliniczne. Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego BMC. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Krzywizny kręgosłupa a zdrowie: systematyczny krytyczny przegląd literatury epidemiologicznej dotyczącej związków między strzałkowymi krzywiznami kręgosłupa a zdrowiem. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Wzorce bólu stawu zygapofizalnego klatki piersiowej. Badanie na normalnych ochotnikach. Kręgosłup. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Powierzchniowa analiza elektromiograficzna ćwiczeń mięśni czworobocznego grzbietu i mięśnia zębatego przedniego. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 May;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Wiarygodność między badaczami w badaniu fizykalnym kręgosłupa szyjnego. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Wzorce bólu wywołanego przez rozciągnięcie stawów piersiowo-szyjnych. Znieczulenie regionalne i medycyna bólu. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Diagnostyka różnicowa w fizjoterapii. WB Saunders; 2000. (Bezpośredni link nie jest dostępny)

Heneghan NR, Rushton A. Zrozumienie, dlaczego odcinek piersiowy jest "kopciuszkiem" kręgosłupa. Terapia manualna. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Jaki jest wpływ długotrwałego siedzenia i aktywności fizycznej na ruchomość kręgosłupa piersiowego? Badanie obserwacyjne młodych dorosłych w środowisku uniwersyteckim w Wielkiej Brytanii. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbar posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (Rozprawa doktorska, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Postawa klatki piersiowej i mobilność w populacji z mechanicznym bólem szyi: Przegląd literatury. Asian spine journal. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Złamania kompresyjne kręgów - nowe objawy kliniczne pomocne w diagnostyce. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Ból w okolicy lędźwiowej, piersiowej lub szyjnej: czy wiek i płeć mają znaczenie? Badanie populacyjne 34 902 duńskich bliźniąt w wieku 20-71 lat. Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego BMC. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Biomechanika klatki piersiowej - dowody naukowe i wiedza kliniczna. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Test zgięcia bocznego z rotacją szyjki macicy w brachialgii. Archiwum medycyny fizykalnej i rehabilitacji. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Zmiany sztywności kręgosłupa z przewlekłym bólem klatki piersiowej: Korelacja z bólem i aktywnością mięśni. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Kształt i ruchomość kręgosłupa piersiowego u bezobjawowych dorosłych - systematyczny przegląd badań in vivo. Journal of biomechanics. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Immediate effects of thoracic spinal mobilisation on erector spinae muscle activity and pain in patients with thoracic spine pain: a preliminary randomised controlled trial. Fizjoterapia. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Zapalenie kostno-chrzęstne: diagnostyka i leczenie. Amerykański lekarz rodzinny. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. W kierunku większego docenienia wyzwań terapii manualnej w odcinku piersiowym kręgosłupa. The Journal of Manual & Manipative Therapy. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Incidence and risk factors for thoracic spine pain in the working population: the French Pays de la Loire study. Opieka i badania nad zapaleniem stawów. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Ból trzewny - tajniki, wzloty i upadki. Aktualne opinie na temat opieki wspomagającej i paliatywnej. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Ból w klatce piersiowej w ogniskowych zaburzeniach mięśniowo-szkieletowych. Kliniki medyczne. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Ból w klatce piersiowej w praktyce rodzinnej. Diagnoza i długoterminowe wyniki w środowisku społecznym. Canadian Family Physician. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Ból w klatce piersiowej. Praktyka leczenia bólu. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Ból w klatce piersiowej w codziennej praktyce: występowanie, przyczyny i postępowanie. Swiss Medical Weekly. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Niezawodność międzyoperacyjna palpacji ruchów w odcinku piersiowym kręgosłupa. Medycyna komplementarna i alternatywna oparta na dowodach. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Ból mięśniowo-szkieletowy ściany klatki piersiowej. Australijski lekarz rodzinny. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Wyprostowana postawa poprawia afekt i zmęczenie u osób z objawami depresji. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Wzorce bólu w stawie mostkowo-obojczykowo-sutkowym: badanie u zdrowych ochotników. Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego BMC. 2008 Dec;9(1):140.