Zespół cieśni kanału stępu | Diagnoza i leczenie

Epidemiologia

Yammine i wsp. (2022) stwierdzili, że częstość występowania zespołu cieśni stępu wynosiła 9% u osób z anatomicznymi wariantami mięśni lub mięśniami pomocniczymi. Zespół cieśni nadgarstka częściej występuje u kobiet i u osób dorosłych. Dokładna liczba przypadków nie jest znana. Zespół cieśni nadgarstka występuje częściej u sportowców i osób, które mają skłonność do długotrwałego noszenia ciężarów, w tym stania, chodzenia lub forsownej aktywności fizycznej.

Prezentacja kliniczna i badanie

Typowymi objawami są dysestezja, parestezja, a czasami hiperestezja wzdłuż przebiegu nerwu piszczelowego tylnego w tunelu stępu lub na granicach tunelu stępu. Objawy mogą być jednak niejasne i trudne do zlokalizowania. Objawy często postępują w ciągu dnia i mogą również prowadzić do skurczu przyśrodkowej powięzi podeszwowej. W niektórych przypadkach ból może również rozciągać się proksymalnie do połowy łydki z perkusją nerwu w miejscu uwięzienia, co jest znane jako zjawisko Valleix. Czasami może występować ból nocny.

W zależności od lokalizacji rozwidlenia nerwu piszczelowego tylnego, lokalizacja objawów może być ograniczona do obszaru kostki przyśrodkowej lub może rozciągać się bardziej do tyłu do kości piętowej lub bardziej dystalnie do podeszwowej części stopy.

Badanie

Nie ma określonego standardu diagnostycznego, ale dokładny wywiad i badanie kliniczne mogą zwiększyć podejrzenie obecności zespołu cieśni nadgarstka. Podczas inspekcji i aktywnego badania możesz zauważyć deformację płaskostopia lub pronację stopy. Zanik, osłabienie wewnętrznych mięśni stopy i przykurcze palców mogą być obserwowane w sytuacjach przewlekłych. Należy ocenić nieprawidłowości w chodzie, takie jak nadmierna pronacja lub supinacja, wywinięcie palców, nadmierne odwrócenie lub wywinięcie stopy oraz chód antalgiczny.

W celu określenia możliwości wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka można przeprowadzić następujące testy kliniczne.

• Dodatni objaw Tinela i obiektywna utrata czucia wzdłuż przebiegu nerwu piszczelowego mogą wskazywać na obecność zespołu cieśni stępu.

• Test Dorsiflexion-Eversion dla zwiększenia tkliwości ma dobrą dokładność diagnostyczną. Test ten może być przydatny, gdy Twój pacjent wskazuje na obecność bólu lub parestezji, gdy znajduje się w fazie palucha w cyklu chodu.

• Test potrójnego ucisku wykazał wysoką swoistość. Uważa się, że pozycja stopy powoduje obciążenie nerwu piszczelowego tylnego.

Podobnie jak w przypadku każdej neuropatii, można przeprowadzić ilościowe testy czuciowe. Głównym celem jakościowych testów czuciowych jest określenie mechanizmów bólu poprzez ocenę funkcjonalności dużych i małych czuciowych włókien nerwowych. Używając ciepła, wibracji i bolesnych bodźców, możesz zobiektywizować zaburzenia sensoryczne.

Diagnostyka różnicowa

• (Poli)neuropatia cukrzycowa
• Masywne zmiany w obrębie tunelu stępu
• Zespół korzeni nerwowych L3-S1
• Uszkodzenie/uwięźnięcie nerwu piszczelowego bliższego
• Radikulopatia
• Dysfunkcja ścięgna piszczelowego tylnego
• Zapalenie powięzi podeszwy i zapalenie kaletki maziowej
• Złamanie naprężeniowe kości piętowej
• Zespół przedziału zginaczy głębokich
• Zapalenie pochewek ścięgnistych FHL i FDL

Leczenie

Leczenie zachowawcze i jego wyniki różnią się w zależności od przyczyny zespołu cieśni nadgarstka. Celem jest zmniejszenie bólu, stanu zapalnego i stresu tkankowego. Możliwe jest stosowanie lodu i środków przeciwbólowych, a niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być przydatne. Modyfikacja aktywności jest również przydatna w leczeniu objawów.

Rozciąganie łydek i przesuwanie nerwów może pomóc w złagodzeniu objawów. Wzmocnienie piszczeli tylnej i przyśrodkowego klina pięty lub siedziska pięty może zmniejszyć przyczepność nerwu poprzez odwrócenie pięty. Ukierunkowanie na wewnętrzne mięśnie stopy aby poprawić opadanie kości łódkowatej i wzmocnić podłużny łuk stopy, konieczne jest odpowiednie obuwie wspierające łuk, zapewniające pasywne wsparcie. Taśma kinezjologiczna może być stosowana w celu wsparcia łuku i zmniejszenia naprężeń biomechanicznych.

W przypadku, gdy torbiel zwojowa powoduje ucisk nerwu piszczelowego tylnego, można ją aspirować pod kontrolą USG. Wstrzyknięcia kortykosteroidów do tunelu stępu mogą pomóc, gdy czynnikiem sprawczym jest obrzęk. Jeśli leczenie zachowawcze nie złagodzi objawów pacjenta lub zostanie znaleziona konkretna przyczyna uwięźnięcia, zalecana jest operacja. Powolne przewodzenie nerwu piszczelowego tylnego w EMG jest oznaką, że leczenie zachowawcze nie będzie skuteczne. Pacjenci cierpiący na objawy spowodowane zmianą zajmującą przestrzeń zwykle z powodzeniem reagują na leczenie chirurgiczne. Następnie zginacz siatkówki jest uwalniany od jego proksymalnego przyczepu w pobliżu kostki przyśrodkowej do sustentaculum tali.

Chcesz dowiedzieć się więcej o zespole cieśni nadgarstka? Sprawdź następujące zasoby:

• Ćwiczenia aktywujące mięśnie wewnętrzne stopy - przegląd badań
• Reumatoidalne zapalenie stawów czy tendinopatia? - Webinarium
• Wielka trójka - zaawansowana rehabilitacja urazów mięśni i ścięgien ścięgna podkolanowego, czworogłowego i łydki

Referencje

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Zespół cieśni kanału stępu wtórny do mięśni dodatkowych lub zmiennych: kliniczny i anatomiczny przegląd systematyczny. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Zespół cieśni nadgarstka. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Ból pięty: Diagnostyka i zarządzanie. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Zespół cieśni nadgarstka - przegląd literatury. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Postępowanie z pacjentem z bólem pięty. Br J Hosp Med (Londyn). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Różnice we wzorze rozgałęzień nerwu piszczelowego w stopie: przegląd literatury i odpowiedniej anatomii klinicznej. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub przed publikacją. PMID: 35481703.