Urazy syndesmotyczne | Diagnostyka i leczenie

Jako fizjoterapeuci ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z ostrych urazów syndesmotycznych jako diagnostyki różnicowej u pacjentów zgłaszających się ze zwichnięciami kostki bocznej. Wymaga dłuższego czasu rekonwalescencji i większej liczby zabiegów w porównaniu z bocznymi skręceniami stawu skokowego(Gerber i in., 1998). Opóźniona diagnoza może skutkować zablokowaniem tkanki bliznowatej, przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, kostnieniem heterotopowym lub chorobą zwyrodnieniową stawu skokowego(Nussbaum i in., 2001, Ogilvie-Harris i in., 1994). Jesteś tutaj, aby dowiedzieć się, jak rozpoznać je na wczesnym etapie i zapewnić odpowiednie leczenie.

Urazy syndesmotyczne odnoszą się do urazów związanych z kompleksem więzadeł, które łączą kości piszczelowe i strzałkowe nogi, w tym więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne, więzadło międzykostne i więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne. Urazy te są częstą diagnozą różnicową u pacjentów zgłaszających się ze zwichnięciami kostki bocznej i mogą mieć znaczący wpływ na proces gojenia i długoterminowe wyniki.

Wczesne rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie urazów syndesmotycznych ma kluczowe znaczenie dla fizjoterapeutów, ponieważ urazy te często wymagają innego podejścia do leczenia niż typowe skręcenie kostki. Opóźnione rozpoznanie i leczenie może skutkować niewłaściwym lub nieodpowiednim postępowaniem, prowadzącym do utrzymujących się objawów i potencjalnych długoterminowych powikłań(Nussbaum i in., 2001, Ogilvie-Harris i in., 1994).

Zmęczony urazem syndesmotycznym? Obejrzyj ten film, aby sprawdzić, czy pasuje on do oznak i objawów.

Mechanizm obrażeń

Urazy syndesmotyczne są często spowodowane urazami o dużej sile uderzenia, takimi jak upadki z wysokości lub wypadki samochodowe, lub nadmierną rotacją zewnętrzną z nadmiernym zgięciem grzbietowym stawu skokowego. Mechanizmy te mogą powodować skręcenia, a nawet zerwania więzadeł w kompleksie syndesmotycznym. Izolowane urazy syndesmotyczne są stosunkowo rzadkie, więc pamiętaj o potencjalnych złamaniach, powiązanych pęknięciach więzadeł, stłuczeniach kości, zmianach kostno-chrzęstnych lub innych urazach tkanek miękkich(van Dijk i in., 2016).

Prezentacja kliniczna i badanie

Diagnoza

Czynniki ryzyka

Sporty z szybkimi kolizjami, sztucznymi nawierzchniami, nierównym podłożem oraz siłami cięcia i skakania o wysokim momencie obrotowym, które mogą powodować zgięcie grzbietowe i rotację zewnętrzną stopy w stosunku do kostki i kości piszczelowej, są bardziej narażone na urazy syndesmotyczne (np. piłka nożna, piłka nożna, koszykówka, rugby, narciarstwo, hokej)(Hunt i in., 2013).

Ocena kliniczna

Diagnoza urazów syndesmotycznych obejmuje dokładny wywiad i badanie fizykalne, a także badania obrazowe, takie jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub USG, aby potwierdzić obecność urazu syndesmotycznego i wykluczyć inne potencjalne przyczyny bólu i niestabilności stawu skokowego.

Badanie fizykalne

Podczas badania fizykalnego fizjoterapeuta oceni zakres ruchu pacjenta, stabilność i ból w dotkniętym stawie. Specjalne testy, takie jak test ściskania lub test obciążenia rotacji zewnętrznej, mogą być wykonywane w celu dalszej oceny integralności kompleksu syndesmotic. W przypadku podejrzenia urazu syndesmotycznego zaleca się wykonanie badań obrazowych(van Dijk et al., 2015).

Tkliwość przy palpacji więzadeł syndesmozy jest najbardziej czułym testem, podczas gdy test ściskania jest najbardziej specyficzny(Sman i in., 2015). Oba wyniki są pozytywne, co skutkuje wysokim prawdopodobieństwem urazu więzadeł syndesmosis.

Jeśli chodzi o klasyfikację, zaproponowano wiele modeli. Obecnie nie ma zgody co do tego, jaką klasyfikację należy stosować. Jako ogólny przewodnik, możesz podzielić je na stabilne i niestabilne stawy oraz izolowane i nieizolowane urazy.

Palpacja więzadeł syndesmosis:

Test ściskania:

 

Inne testy, które możesz rozważyć to:

Test bawełny:

Test translacji kości strzałkowej:

Test uderzenia piętą:

Testy obrazowania

Jeśli chodzi o obrazowanie, zdjęcia rentgenowskie mogą dostarczyć informacji o pozycji i ustawieniu stawu skokowego, podczas gdy tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mogą dostarczyć bardziej szczegółowych informacji o więzadłach i otaczających tkankach miękkich. Rezonans magnetyczny ma doskonałą czułość i swoistość w wizualizacji urazów syndesmotycznych, chociaż artroskopia pozostaje złotym standardem. Diastaza może być obecna, powodując niestabilność stawu(van Dijk et al., 2015). Aby odpowiednio to ocenić, preferowany jest jednostronny film z obciążeniem. Jednak pacjenci mogą nie tolerować tego we wczesnej fazie (Lin et al., 2006).

Uważaj na potencjalne złamanie Maisonneuve. Jest to często pomijane złamanie bliższego odcinka kości strzałkowej, które może wystąpić podczas urazu kostki(Taweel i in. 2013)

ZWIĘKSZ SWOJĄ WIEDZĘ NA TEMAT CHOROBY MANKIETU ROTATORÓW - ZA DARMO!

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

Konserwatywne zarządzanie

Jeśli nie ma dowodów na złamania, niestabilność lub diastazę, a więzadła naramienne pozostają nienaruszone, leczenie zachowawcze jest często pierwszą linią leczenia. Może to obejmować krótki gips lub ortezę(van Dijk et al., 2015), modyfikację aktywności, ewentualnie lód, ucisk i uniesienie dotkniętego stawu. W celu złagodzenia bólu i obrzęku można również zastosować strategie leczenia bólu, takie jak leki przeciwbólowe dostępne bez recepty lub leki przeciwbólowe na receptę. W przeciwieństwie do skręceń kostki bocznej, może być zalecany okres unieruchomienia, aby uniknąć nadmiernego obciążenia dystalnego stawu piszczelowo-strzałkowego w ostrej fazie. Czas trwania waha się od kilku dni do tygodni i może być wykonywany w gipsie lub ortezie.

Fizykoterapia, w tym ćwiczenia mające na celu przywrócenie zakresu ruchu, siły i stabilności, jest ważną częścią procesu rehabilitacji pacjentów z urazami syndesmotycznymi(Chen i in., 2019). Korzystamy z wytycznych dotyczących skręcenia kostki bocznej w rehabilitacji zachowawczej, ponieważ nie istnieją żadne wytyczne dotyczące skręceń syndesmotycznych.

Chirurgia

W niektórych przypadkach może być konieczna operacja w celu skorygowania urazu syndesmotycznego i przywrócenia stabilności dotkniętego stawu. Może to obejmować procedury takie jak mocowanie śrubami syndesmotycznymi, kotwice szwów lub redukcja i mocowanie syndesmotyczne. Decyzja o kontynuowaniu operacji będzie oparta na ciężkości urazu oraz ogólnych celach zdrowotnych i rehabilitacyjnych pacjenta(Hunt et al., 2015).

Po operacji, według uznania chirurga, można zastosować okres bez obciążania lub formy unieruchomienia.

Rehabilitacja

Rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia urazów syndesmotycznych i zwykle rozpoczyna się, gdy pacjent jest wolny od bólu i jest w stanie utrzymać ciężar na dotkniętym stawie. Fizykoterapia, w tym ćwiczenia przywracające zakres ruchu, siłę i stabilność, jest ważną częścią procesu rehabilitacji pacjentów z urazami syndesmotycznymi. Proces rehabilitacji może również obejmować korzystanie z urządzeń wspomagających, takich jak kule lub orteza, aby wspomóc proces gojenia i zapobiec ponownemu urazowi(Chen i in., 2019).

Obecnie nie ma oddzielnych wytycznych dotyczących zachowawczego leczenia zwichnięć stawu kolanowego lub rehabilitacji po operacji. Dlatego kilku autorów sugeruje powrót do wytycznych dotyczących rehabilitacji skręcenia kostki bocznej. Są one widoczne poniżej.

Odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie (RICE)

Badania nie dostarczyły mocnych dowodów na stosowanie zimna i kompresji w łagodzeniu objawów związanych z urazem po ostrym LAS. Pomimo faktu, że krioterapia była badana w 33 randomizowanych, kontrolowanych badaniach obejmujących łącznie 2337 uczestników, skąpe badania sugerują, że może ona nie być skuteczna w łagodzeniu ostrych objawów LAS. Dowody nie potwierdzają skuteczności samego RICE, samej krioterapii lub samej kompresjoterapii w zmniejszaniu bólu, obrzęku lub poprawie funkcjonowania pacjenta w ostrym LAS. W związku z tym, podczas leczenia pacjentów z ostrym LAS, specjaliści fizjoterapii powinni dokładnie ocenić zastosowanie krioterapii i wziąć pod uwagę alternatywne opcje terapeutyczne(Vuurberg i in. 2018).

Leki

NLPZ mogą być stosowane przez pacjentów z ostrym LAS w celu zmniejszenia bólu i obrzęku, ale należy je stosować ostrożnie, ponieważ ich stosowanie wiąże się z problemami i może uniemożliwiać lub opóźniać naturalny proces gojenia się organizmu(Vuurberg i in. 2018).

Trening oporowy

Zaleca się pomiar siły stawu skokowego za pomocą ręcznych dynamometrów, ponieważ osoby z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego mają zaburzenia w tym obszarze(Delahunt i in. 2019). Ukierunkowanie na biodra może być czymś, o czym warto pomyśleć, ponieważ dowody sugerują, że osoby z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego mają również zmniejszoną siłę bioder(McCann i in. 2017).

Ćwiczenie

Zaleca się, aby fizjoterapeuci rozpoczęli programy ćwiczeń tak szybko, jak to możliwe po ostrym urazie LAS, ponieważ wykazano, że programy te przyspieszają powrót do zdrowia i poprawiają wyniki, jednocześnie zmniejszając ryzyko ponownych urazów i funkcjonalnej niestabilności kostki. Trening w domu może nie być tak skuteczny dla pacjentów z poważnymi skręceniami stawu skokowego, jak nadzorowane leczenie fizyczne, które zwiększa siłę kostki i propriocepcję oraz umożliwia szybszy powrót do pracy i sportu. Ważne jest, aby pamiętać, że niektóre badania wykazały coś przeciwnego, wykazując brak korzyści z dodania nadzorowanej terapii ruchowej do samego leczenia konwencjonalnego lub brak zmian w równowadze posturalnej po terapii ruchowej. Z tego powodu programy leczenia wysiłkiem fizycznym powinny być starannie dostosowane do potrzeb pacjentów i ilości monitorowania(Vuurberg i in. 2018).

Możesz ocenić obrzęk za pomocą metody ósemkowej, aby sprawdzić, czy są jakieś ulepszenia.

Ponadto określenie poziomu aktywności danej osoby przed urazem ma kluczowe znaczenie dla specyfiki programu treningowego(Delahunt i in. 2019).

Terapia manualna

Idealnym rozwiązaniem jest połączenie terapii manualnej, takiej jak mobilizacje stawów, ze schematem ćwiczeń. Ćwiczenia i mobilizacje wydają się być lepsze niż ćwiczenia w domu(Cleland i in. 2013). W krótkim okresie wydają się one zwiększać zakres ruchu zgięcia grzbietowego i zmniejszać ból(Loudon i in. 2013).

Referencje

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Dokładność diagnostyczna testów klinicznych dla urazów więzadeł stawu skokowego. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnostyka, leczenie i profilaktyka skręceń stawu skokowego: aktualizacja wytycznych klinicznych opartych na dowodach naukowych. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 52(15), 956.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Ostre skręcenie stawu skokowego: podejście zachowawcze czy chirurgiczne? Otwarte przeglądy EFORT, 1(2), 34-44. 

Hunt KJ, George E, Harris AH, Dragoo JL: Epidemiologia urazów więzadeł krzyżowych w międzyuczelnianej piłce nożnej: Częstość występowania i czynniki ryzyka na podstawie danych z systemu nadzoru urazów National Collegiate Athletic Association z lat 2004-2005 do 2008-2009. Clin J Sport Med 2013;23 (4):278-282.

Corte-Real, N., & Caetano, J. (2021). Niestabilność stawu skokowego i syndesmosis: konsensus i kontrowersje. EFORT open reviews, 6(6), 420-431. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017

van Dijk, C. N., Longo, U. G., Loppini, M., Florio, P., Maltese, L., Ciuffreda, M., & Denaro, V. (2016). Klasyfikacja i diagnostyka ostrych izolowanych urazów syndesmotycznych: Konsensus i wytyczne ESSKA-AFAS. Chirurgia kolana, traumatologia sportowa, artroskopia: oficjalne czasopismo ESSKA, 24(4), 1200-1216. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3942-8

Taweel, N. R., Raikin, S. M., Karanjia, H. N., & Ahmad, J. (2013). Kość strzałkowa bliższa powinna być badana u wszystkich pacjentów z urazem stawu skokowego: seria przypadków przeoczonych złamań Maisonneuve'a. The Journal of Emergency Medicine, 44(2), e251-e255. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016

Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC: Trwała niepełnosprawność związana ze skręceniami stawu skokowego: Prospektywne badanie populacji sportowców. Foot Ankle Int 1998;19(10): 653-660. https://doi.org/10.1177/107110079801901002

Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994) Przerwanie syndesmozy stawu skokowego: diagnostyka i leczenie za pomocą chirurgii artroskopowej. Artroskopia 10(5):561-568

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE (2001) Prospektywna ocena syndesmotycznych skręceń stawu skokowego bez diastazy. Am J Sports Med 29(1):31-35

van Dijk, C. N., & Vuurberg, G. (2017). Nie ma czegoś takiego jak zwykłe skręcenie stawu skokowego: komentarz kliniczny do stanowiska International Ankle Consortium z 2016 r. British Journal of Sports Medicine, 51(6), 485-486. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733

Lin, C. F., Gross, M. L., & Weinhold, P. (2006). Urazy więzadeł stawu skokowego: anatomia, biomechanika, mechanizm urazu oraz wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i interwencji. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 36(6), 372-384. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195

Skręcenia stawu skokowego: Ocena, rehabilitacja i zapobieganie ERRATUM. (2019). Aktualne raporty medycyny sportowej, 18(8), 310. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000616

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Czynniki ryzyka bocznego skręcenia stawu skokowego i przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Siła bioder i deficyty w teście równowagi gwiaździstej u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Journal of Science and Medicine in Sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Strategie rehabilitacji bocznego skręcenia stawu skokowego nie odzwierciedlają ustalonych mechanizmów ponownego urazu: Przegląd systematyczny. Fizykoterapia w sporcie : oficjalne czasopismo Stowarzyszenia Dyplomowanych Fizjoterapeutów Medycyny Sportowej, 60, 75-83.

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fizykoterapia manualna i ćwiczenia w porównaniu z nadzorowanymi ćwiczeniami w domu w leczeniu pacjentów z inwersyjnym skręceniem stawu skokowego: wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Skuteczność manualnej mobilizacji/manipulacji stawu skokowego w leczeniu bocznych skręceń stawu skokowego: przegląd systematyczny. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 48(5), 365-370.