Uszkodzenie SLAP / naderwanie obrąbka wargowego | Diagnoza i leczenie
Uszkodzenie SLAP / naderwanie obrąbka wargowego | Diagnoza i leczenie
Obrąbek stawowy jest włóknisto-chrzęstną strukturą, która biegnie obwodowo wokół krawędzi płytkiego dołu stawowego, pogłębiając panewkę i działając jako pasywny stabilizator zapobiegający podwichnięciu głowy kości ramiennej. Obrąbek służy również jako miejsce mocowania struktur torebkowo-więzadłowych, takich jak więzadła ramienno-łokciowe i długa głowa bicepsa(Calcei i in. 2018).
SLAP to skrót od Superior labral tear, anterior to posterior i obejmuje cztery główne wzorce urazów jako przyczynę bólu i niestabilności, szczególnie u sportowców uprawiających sporty nad głową (Ahsan i in. 2016).
Snyder i in. (1990) po raz pierwszy opisali cztery wzorce urazów u 27 pacjentów:
- Typ I: Zwyrodnieniowe postrzępienie wolnego brzegu obrąbka górnego z nienaruszonym przyczepem obwodowym i stabilnym zakotwiczeniem ścięgna bicepsa. Ten wzorzec jest bardzo powszechny wśród osób w średnim wieku i starszych, co sugeruje, że może to być zwyrodnienie, które nie jest ostatecznym źródłem bólu
- Typ II: Zwyrodnieniowe strzępienie z dodatkowym oderwaniem obrąbka górnego i mięśnia dwugłowego od panewki, co skutkuje niestabilnym zakotwiczeniem obrąbka i mięśnia dwugłowego (zaznaczone na ilustracji kolorem czerwonym).
- Typ III: Zerwanie obrąbka górnego z nienaruszoną kotwicą ścięgna bicepsa (zaznaczone na ilustracji kolorem niebieskim)
- Typ IV: Uszkodzenia obejmują przemieszczone rozdarcie wargowe z rozszerzeniem na korzeń ścięgna bicepsa
Ahsan i in. (2016) podkreślają, że oryginalnemu opisowi Snydera brakuje odpowiedniej powtarzalności, co może być częściowo spowodowane trudnościami w zrozumieniu nawet normalnej anatomii warg sromowych i zmian związanych z wiekiem, które mogą wystąpić.
Istnieją dwie główne teorie dotyczące patogenezy uszkodzeń SLAP typu II u sportowców(Change et al. 2016):
- Badania zwłok i artroskopowe wykazały uderzenie obrąbka tylno-górnego między guzkiem większym a panewką, gdy ramię znajduje się w odwodzeniu i rotacji zewnętrznej (ABER), co doprowadziło do hipotezy, że uderzenie tylno-górne powoduje naderwanie SLAP i mankietu.
- Inni badacze opowiadają się za mechanizmem peel-back, w którym hiper-zewnętrzna rotacja kości ramiennej w późnej fazie koguciej generuje skierowaną do tyłu siłę skrętną na ścięgno bicepsa, prowadząc do skręcenia i oderwania korzenia bicepsa oraz tylno-górnej obrąbka od leżącej poniżej chrząstki glenoidalnej.
Biorąc pod uwagę, jak często uderzenie tylno-górne, zmiany SLAP i łzy podpowierzchniowe mankietu rotatorów występują jednocześnie, oba te proponowane mechanizmy prawdopodobnie przyczyniają się do patogenezy zmian SLAP.
Ostre urazy mogą być spowodowane upadkiem na wyciągnięte ramię lub nieoczekiwanym pociągnięciem za ramię, np. podczas utraty chwytu ciężkich przedmiotów lub nagłego pociągnięcia (np. ćwiczenia na drążku, przytrzymanie ciężaru ciała podczas upadku wspinacza skałkowego). Co więcej, uraz może wystąpić po bezpośrednim kontakcie przywodzonego barku z przeciwnikiem (np. w rugby) lub z powierzchnią(Popp i in. 2015).
Epidemiologia
Schwartzberg i in. (2016) donoszą o częstości występowania do 72% zdiagnozowanej za pomocą MRI w bezobjawowej populacji w wieku od 45 do 60 lat.
Landsdown i in. (2018) retrospektywnie przeanalizowali MRI barku wykonane u pacjentów z bólem barku i stwierdzili, że częstość występowania łez SLAP wzrasta wraz z wiekiem. W badaniu, rezonans magnetyczny pacjentów w wieku 51-65 lat dwukrotnie częściej wykazywał naderwanie SLAP, a u pacjentów w wieku powyżej 65 lat prawdopodobieństwo naderwania SLAP wzrosło czterokrotnie w porównaniu z osobami w wieku 35-50 lat.
Z drugiej strony, Pappas i in. (2013) zbadali częstość występowania uszkodzeń obrąbka stawowego u 102 zwłok w średnim wieku 80,6 lat (zakres 57-96 lat) i stwierdzili niską częstość występowania wynoszącą 9,8%, przy czym 8,8% sklasyfikowano jako typ I, a 0,98% jako typ II.
Weber i in. (2012) donoszą, że naprawy SLAP stanowiły 9,4% wszystkich artroskopowych operacji barku w Stanach Zjednoczonych w latach 2003-2008, a ich liczba stale rośnie.
Spośród tych napraw SLAP 78,4% wykonano u mężczyzn (średni wiek 36,4 lat) i 21,6% u kobiet (średni wiek 40,9 lat).
Obraz kliniczny i badanie
Oznaki i objawy według Calcei i wsp. (2018) są:
- Ból przedniej części barku
- Powtarzające się urazy spowodowane nadużywaniem
- Rzucający narzekają na prędkość i zgłaszają klikanie, wyskakiwanie podczas późnej fazy ruchu rzucania
- Tenisiści i siatkarze mogą skarżyć się na ból podczas fazy odbicia serwu.
- Współistniejące urazy, takie jak patologia stożka rotatorów i niestabilność
Badanie
Ahsan i in. (2016) stwierdzili, że biorąc pod uwagę trudności w wiarygodnej klasyfikacji zmian SLAP na podstawie filmów artroskopowych, nie jest zaskakujące, że manewry badania fizykalnego i wyniki MRI są zgłaszane jako niewiarygodne w prawidłowym diagnozowaniu zmian SLAP.
Mathew i in. (2018) wskazują, że kluczowym aspektem zbierania wywiadu od pacjenta jest przyjrzenie się prowokacyjnej fazie lub fazom rzutu miotacza u sportowca z głową.
Powodem jest to, że ból tylny w późnej fazie koguciej może wskazywać na tylną górną łzę wargową i połączenie supraspinatus-infraspinatus z powodu wewnętrznego uderzenia.
Z drugiej strony ból z tyłu podczas zwalniania lub kontynuowania może wskazywać na ekscentryczną niewydolność mankietu rotatorów. Ból przedniej części ciała podczas fazy koguciej jest związany z pewnym stopniem niestabilności przedniej części ciała o wieloczynnikowym pochodzeniu. Wreszcie, ból z przodu podczas końcowej fazy rzutu może wskazywać na mechaniczne uderzenie bicepsa lub uderzenie korakoidalne.
U osób rzucających ponad głową często występuje deficyt rotacji wewnętrznej stawu ramiennego (GIRD), który należy ocenić w pierwszej kolejności. Ponadto często występuje dyskineza szkaplerza, która powinna zostać oceniona w drugim etapie. Chociaż wspomnieliśmy w sekcji "Dykineza szkaplerza", że dyskineza szkaplerza może być adaptacją specyficzną dla sportu, może być czynnikiem ryzyka rozwoju bólu barku u sportowców występujących na elitarnym poziomie.
Dwa potencjalnie pomocne klastry zostały ocenione w celu wykluczenia uszkodzenia SLAP:
1) Badanie "3-Pack" składa się z testu aktywnego ucisku O'Briena (ACT), testu rzutu z oporem i badania palpacyjnego tunelu biodrowego opisanego przez Taylora i wsp. (2017).
Autor opisuje, że zarówno ujemny ACT (z czułością w zakresie 88-96% i swoistością w zakresie 46-64%) i/lub ujemny test palpacyjny (czułość: 92-98%/ Specyficzność: 52-73) są pomocne w wykluczeniu uszkodzeń kompleksu biceps-labrum.
2) Klaster opisany przez Schlechtera i in. (2009) składa się z testu aktywnego ucisku i testu biernego rozproszenia uwagi (PDT). W przypadku 2 pozytywnych testów klaster daje LR+ na poziomie 7,0 i ujemny LR- na poziomie 0,33 w przypadku dwóch negatywnych wyników.
Rosas i in. (2017) przeprowadzili przegląd literatury i opracowali klaster testowy. Stwierdzili oni, że test górnego podcięcia w połączeniu z tkliwością przy palpacji głowy długiej bicepsa miał najwyższą dokładność w diagnozowaniu patologii proksymalnego bicepsa z czułością 88,3% i swoistością 93,3%. Chociaż dokładność wydaje się być wysoka, ta kombinacja nie została jeszcze potwierdzona w innych badaniach lub przeglądach, dlatego przyznajemy jej umiarkowaną wartość kliniczną w praktyce.
DWA MITY OBALONE I 3 BOMBY WIEDZY ZA DARMO
