Ból barku związany z mankietem rotatorów / podbarkowy ból barku | Diagnoza i leczenie

Ból barku związany z mankietem rotatorów (RCRSP) jest częstym schorzeniem, które dotyka dużą część populacji. Charakteryzuje się bólem i dyskomfortem w okolicy barku, któremu często towarzyszy ograniczony aktywny zakres ruchu i niezdolność do wytworzenia siły. Etiologia RCRSP jest wieloczynnikowa, z kilkoma potencjalnymi czynnikami przyczyniającymi się, w tym czynnikami anatomicznymi, mechanicznymi i biologicznymi.

Istnieje wiele opcji terminologicznych dla tej patologii, takich jak podbarkowy ból barku, zespół uderzenia podbarkowego, zapalenie kaletki podbarkowej i bursopatia podbarkowa. Preferowane są jednak "ból barku związany z mankietem rotatorów" lub słaby i bolesny bark, a należy unikać terminu "uderzenie"(Littlewood i in., 2019).

Patomechanizm

Tendinopatia to uporczywy ból i utrata funkcji ścięgien spowodowana obciążeniem mechanicznym. Najczęściej występuje w stożku rotatorów, rzepce i ścięgnach Achillesa. Patogeneza tendinopatii mankietu rotatorów jest nadal w większości nieznana i opiera się na badaniach na zwierzętach i chirurgicznie usuniętych ścięgnach. Tendinopatia jest spowodowana uszkodzeniem kolagenu, stanem zapalnym lub reakcją komórek ścięgna, a brak równowagi między syntezą i degradacją może prowadzić do dezorganizacji. Nie ma bezpośredniego związku między strukturą, bólem i dysfunkcją, a tendinopatia może skutkować zmniejszoną siłą i kontrolą mięśni.

Tendinopatia może być spowodowana zmniejszoną stymulacją komórki ścięgna, wtórną hiperalgezją i czynnikami wewnętrznymi, takimi jak genetyka, wiek i historia obciążeń. Pomimo wielu artykułów naukowych opublikowanych na ten temat, nadal trudno jest skonstruować prosty i solidny model, który uwzględniałby wszystkie aspekty tego stanu(Scott i in. 2015).

Mechanizmy bólu w tendinopatii nie są jasne, ale uważa się, że obejmują lokalną nocycepcję, w której pośredniczą zmiany w obrębie tenocytów(Rio i in. 2014).  Etiologia przewlekłej tendinopatii jest złożona i wieloczynnikowa. Obecnie rozumie się brak równowagi między obciążeniem ścięgna a jego zdolnością do przebudowy(Cook i in. 2009).

Prezentacja kliniczna i badanie

Ponad 80% przypadków bólu barku klasyfikuje się jako ból barku związany z mankietem rotatorów (Ostör i wsp. 2005). Zgodnie z wytycznymi klinicznymi z 2022 r. tendinopatia mankietu rotatorów obejmuje zespół bólu podbarkowego, ból barku związany z mankietem rotatorów, zespół uderzenia podbarkowego, bursopatię podbarkową, tendinopatię głowy długiej bicepsa i częściowe naderwanie mankietu rotatorów (Lafrance i in. 2022). W tym artykule RCRSP jest postrzegany jako nakładająca się diagnoza i synonim tendinopatii mankietu rotatorów.

Aby zaklasyfikować ból jako jeden z tych stanów, powinien on obejmować obszar mięśnia naramiennego i ramienia. Ból będzie związany z aktywnością i nasilać się podczas sięgania nad głowę lub za plecy. Ból szyi, odtwarzanie bólu barku przy ruchach szyi i dystalne objawy nerwowo-naczyniowe zmniejszają podejrzenie. Zmiany w zawodzie i uczestnictwie - a nie sama natura - mogą podnieść wskaźnik podejrzliwości.

Podczas badania klinicznego nie powinno być znaczącej utraty pasywnego zakresu ruchu, szczególnie w rotacji zewnętrznej. Znajomy ból powinien być odtwarzany przy opornym odwodzeniu i/lub rotacji bocznej. Ocena snu, odżywiania, alkoholu, aktywności fizycznej i palenia tytoniu powinna być przeprowadzana wraz z promowaniem zmian w stosownych przypadkach (Littlewood i in. 2019).

Testy ortopedyczne

Większość testów diagnostycznych dla barku jest niewiarygodna lub nie została zwalidowana, a ich połączenie zapewnia niewielką przydatność w praktyce klinicznej(Hegedus i in. 2012). Jednak w wytycznych dotyczących praktyki klinicznej autorstwa Lafrance i współpracowników znajduje się kilka zaleceń - choć należy zachować ostrożność. Zostały one przedstawione w punktach poniżej.

Skorzystaj z poniższych testów, aby potwierdzić lub wykluczyć diagnozę tendinopatii lub naderwania mankietu rotatorów pełnej grubości.

Kombinacje potwierdzające diagnozę:

- Pełnej grubości naderwanie mięśnia nadgrzebieniowego: Praca/Pusta puszka + Pełna puszka + Zewnętrzny znak opóźnienia obrotu

- Pełnej grubości naderwanie mięśnia podłopatkowego: Znak opóźnienia rotacji zewnętrznej

- Pełnej grubości naderwanie podłopatkowe: Unoszenie + wyciskanie brzucha lub wyciskanie brzucha + uścisk niedźwiedzia

- Tendinopatia/częściowe naderwanie stożka rotatorów: Bolesny test łuku

Testy wykluczające diagnozę:

- Naderwanie mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego lub podłopatkowego o pełnej grubości: brak

- Tendinopatia/częściowe naderwanie mankietu rotatorów: bolesny test łuku lub test Hawkinsa-Kennedy'ego

Aby wykonać te testy, obejrzyj uważnie poniższe filmy:

Test Jobe'a / test pustej puszki:

Pełny test puszki:

Znak opóźnienia rotacji zewnętrznej:

Test podnoszenia:

Test wyciskania brzucha:

Test niedźwiedziego uścisku:

Bolesny test łuku:

Test Hawkinsa-Kennedy'ego:

Inne testy ortopedyczne dla RCRSP to:

• Test Neera
• Test uderzenia tylnego
• Test ramienia opadającego
• Test Yocuma

Obrazowanie

Obrazowanie medyczne zwykle nie jest potrzebne, chyba że podczas zbierania wywiadu podejrzewasz bardziej złowieszczą patologię. Poza tym wykluczeniem wyniki obrazowania nie zmienią postępowania niechirurgicznego w RCRSP(Littlewood i in. 2019).

Obrazowanie może być przydatne, gdy pacjent doświadczy urazu barku, gdy istnieje podejrzenie zerwania pełnej grubości lub gdy leczenie niechirurgiczne nie przebiega zgodnie z planem. Rozważ zastosowanie USG w przeciwieństwie do MRI, ponieważ jest ono tańsze, często szybsze i ma podobne właściwości diagnostyczne w przypadku łez. Ważne jest, aby omówić z pacjentem wartości diagnostyczne i interpretację wyników obrazowania (Lafrance i in. 2022).

Jeśli Twój pacjent przeszedł już badanie MRI lub USG, wiedz, że "nieprawidłowości" są normalne, nawet u osób bezobjawowych. Pamiętaj o tym podczas interpretacji wyników obrazowania. Teunis et al (2014) zbadali tę kwestię. Poniższy rysunek przedstawia przegląd nieprawidłowości mankietu rotatorów w poszczególnych grupach wiekowych.

Diagnozy różnicowe

Są to typowe skargi, o których należy pamiętać jako o różnicach:

• Naderwanie mankietu rotatorów pełnej grubości
• Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego
• Ból stawu barkowego
• Zamrożony bark
• Niestabilność barku
• Zespół Parsonage'a-Turnera

ZWIĘKSZ SWOJĄ WIEDZĘ NA TEMAT CHOROBY MANKIETU ROTATORÓW - ZA DARMO!

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

Wytyczne zalecają następującą ścieżkę leczenia dla osób cierpiących na RCRSP:

Edukacja

Jak możesz wyjaśnić swoim pacjentom, co się dzieje? Możesz im powiedzieć, że masz problem z mięśniami i ścięgnami barku. Brakuje im siły, wydolności, tolerancji i sprawności fizycznej, przez co narzekają, gdy podnosisz rękę.

Leki

W przypadku leków większość zaleceń opiera się na dowodach pośrednich (Lafrance et al 2022), a zastrzyki z kortykosteroidów mogą zmniejszyć ból w krótkim okresie, ale zwiększają ryzyko ponownego zerwania i rewizji po operacji (Puzzitiello et al 2019).

Chirurgia

Jeśli konieczna jest operacja, naprawa mankietu jest opcją. Ważne jest jednak, aby wziąć pod uwagę czynniki prognostyczne związane ze zwiększoną niepełnosprawnością po operacji, takie jak duża łza, niższa siła przedoperacyjna, niskie oczekiwania pacjenta, cukrzyca, otyłość i siedzący tryb życia(Lafrance i in. 2022). Przegląd Cochrane pokazuje wysokiej jakości dowody przeciwko stosowaniu operacji dekompresyjnej w chorobie stożka rotatorów(Karjaleinen i in. 2019).

Ćwiczenia i terapia manualna

Istnieją mocne dowody sugerujące, że terapia ruchowa jest właściwym sposobem leczenia RCRSP. Można to połączyć z terapią manualną(Pieters i in. 2020, Franco i in. 2019). Sugerowany jest program leczenia trwający co najmniej 12 tygodni(Lafrance i in. 2022).

Obecnie optymalna dawka i dalsze szczegóły nie są znane, więc trudno jest dokonać dalszych opracowań(Lafrance i in. 2022, Puzzitiello i in. 2019). Jednak w oświadczeniu konsensusu Littlewood i in. (2019) sugeruje się, co następuje:

Aby uzyskać najlepsze rokowania, konieczne jest przestrzeganie kompleksowego programu ćwiczeń przez co najmniej 12 tygodni. Preferowanym sposobem leczenia urazów stożka rotatorów jest obciążanie poprzez progresywne ćwiczenia, w tym łańcuch kinetyczny, i praca do zmęczenia z akceptowalną reakcją na objawy. Wystarczy ćwiczyć na przemian, a duże obciążenie lub plyometria mogą wymagać od dwóch do trzech sesji tygodniowo. Trzy ćwiczenia są zwykle wystarczające i powinny uwzględniać osobiste ograniczenia funkcjonalne. Chociaż ćwiczenia mogą wywoływać ból, należy je kontynuować, dopóki objawy nie ustąpią w wystarczającym stopniu.

Fala uderzeniowa (ESWT)

Jeśli badanie USG lub MRI potwierdzi zwapnienie ścięgien stożka rotatorów, a pacjent pozostaje oporny na początkowe leczenie niechirurgiczne, można rozważyć falę uderzeniową lub płukanie artroskopowe(Lafrance i in. 2022). Jednak systematyczny przegląd Cochrane zaprzecza twierdzeniu o fali uderzeniowej(Surace i in. 2020), a płukanie jest poparte dowodami niskiej jakości(Lafrance i in. 2019).

Referencje

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Ból w tendinopatii: fizjologiczny czy patofizjologiczny? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Czy patologia ścięgien to kontinuum? Model patologiczny wyjaśniający obraz kliniczny tendinopatii wywołanej obciążeniem. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatia: Aktualizacja patofizjologii. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Które testy badania fizykalnego zapewniają klinicystom największą wartość podczas badania barku? Aktualizacja przeglądu systematycznego z metaanalizą poszczególnych testów. British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A. i Hazleman, B. L. (2005). Diagnoza i związek z ogólnym stanem zdrowia zaburzeń barku zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej. Rheumatology (Oxford, Anglia), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Przegląd systematyczny i zbiorcza analiza częstości występowania choroby stożka rotatorów wraz z wiekiem. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Niekorzystny wpływ iniekcji kortykosteroidów na zdrowie i naprawę ścięgna rotatorów: Przegląd systematyczny. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : oficjalna publikacja Arthroscopy Association of North America i International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnozowanie, zarządzanie i wspieranie powrotu do pracy osób dorosłych z zaburzeniami stożka rotatorów: Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane 2019, wydanie 1. Art. Nie: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Aktualizacja przeglądów systematycznych badających skuteczność zachowawczych interwencji fizjoterapeutycznych w przypadku bólu barku podbarkowego. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Co systematyczne przeglądy Cochrane mówią o zachowawczych i chirurgicznych interwencjach terapeutycznych w leczeniu choroby stożka rotatorów? Synteza dowodów. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A. i Scott, M. (2019). Zalecenia fizjoterapeutów dotyczące badania i leczenia bólu barku związanego ze stożkiem rotatorów: Ćwiczenie konsensusu. Praktyka fizjoterapii i badania.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Terapia falą uderzeniową w przypadku choroby stożka rotatorów ze zwapnieniem lub bez. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Czy płukanie pod kontrolą USG jest skuteczną interwencją w przypadku tendinopatii zwapniałej mankietu rotatorów? Przegląd systematyczny z metaanalizą randomizowanych badań kontrolowanych. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964