Tendinopatia ścięgna podkolanowego bliższego | Diagnoza i fizjoterapia

Prezentacja kliniczna i badanie

Jeśli regularnie odwiedzasz naszą stronę internetową, być może widziałeś lub oglądałeś nasz film na temat 6 wskazówek dotyczących diagnozowania tendinopatii kończyn dolnych.
Tendinopatię kończyny dolnej można zdiagnozować za pomocą następujących 6 punktów:

1. Dane epidemiologiczne (patrz wyżej)
2. Silnie zlokalizowany ból w miejscu przyczepu ścięgna
3. Zanik mięśni
4. Znaki Hallmark
5. Ból pojawiający się 24 godziny po aktywności z dużym i szybkim obciążeniem
6. Proporcjonalna zależność między obciążeniem a bólem.

Na tym blogu określimy te 6 punktów dla bliższego ścięgna podkolanowego i przyjrzymy się możliwym diagnozom różnicowym.

Palpacja

Badanie palpacyjne powinno potwierdzić dobrze zlokalizowany ból w guzowatości kulszowej. Pamiętaj, że tendinopatia bliższej części ścięgna podkolanowego jest jedną z niewielu tendinopatii, które mogą objawiać się rozproszonym bólem skierowanym również na tylną stronę ścięgna podkolanowego. Podobnie jak w przypadku innych tendinopatii, objawy zwykle stają się mniej widoczne po krótkim okresie rozgrzewki. Lokalizacja bólu wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozy różnicowe z bardziej rozproszonymi objawami to:

1. Ból stawu krzyżowo-biodrowego, który można włączyć i wykluczyć za pomocą Cluster of Laslett.
2. Ból związany ze stawami międzywyrostkowymi odcinka lędźwiowego, zwykle L4/L5, a zwłaszcza L5/S1, który można zbadać za pomocą PIVM 3D i testu prowokacji PA.
3. Nerw kulszowy może zostać podrażniony w głębokim obszarze pośladkowym, co dawniej nazywano zespołem mięśnia gruszkowatego, a obecnie nazywa się zespołem głębokiego pośladka.
4. Oprócz badania palpacyjnego głębokich mięśni pośladkowych, istnieje kilka testów, które pomagają w diagnozie wykluczenia, które rozciągają lub kurczą głębokie mięśnie pośladkowe, aby uwięzić nerw kulszowy. Możesz również wykonać testy neurodynamiczne, takie jak test Slump, które powinny dać pozytywne wyniki.
5. Ponadto u biegaczek z bólem przyśrodkowej części guzowatości kulszowej należy wziąć pod uwagę złamanie naprężeniowe kości ramiennej. Diagnozę można ostatecznie postawić tylko za pomocą obrazowania.
6. U młodocianych sportowców kopiących musimy wziąć pod uwagę zapalenie apophysitis, a u sportowców po okresie dojrzewania, w wieku 20 i 30 lat, niezrośnięta płytka wzrostowa może być odpowiedzialna za brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze
7. W przypadku ostrego początku musimy wziąć pod uwagę częściowe i pełne zerwanie ścięgna ścięgna podkolanowego bliższego, które często występuje ze słyszalnym trzaskiem w skrajnym zgięciu biodra w połączeniu z wyprostem kolana.
8. Wreszcie, pacjent może cierpieć na uderzenie kulszowo-udowe, które występuje, gdy krętarz mniejszy kości udowej uderza o kość kulszową podczas zewnętrznej rotacji biodra.

Zużycie mięśni

W przypadku tendinopatii bliższej części ścięgna podkolanowego literatura opisująca zmiany zanikowe jest nieliczna. Zgodnie z ogólną zasadą w przypadku tendinopatii, dotknięty jest mięsień dotkniętego ścięgna i mięśnie łańcucha kinetycznego dystalnie do tego mięśnia. Aby zbadać zanik mięśni w tym przypadku, obserwuj ścięgna podkolanowe i łydki pod kątem masy mięśniowej i różnic oraz badaj je palpacyjnie pod kątem napięcia, które często jest zmniejszone, jeśli pacjenci nie używali ich zbyt często.

Znak Hallmark

Charakterystycznym objawem tendinopatii proksymalnej ścięgna podkolanowego jest ból podczas siedzenia w miejscu wprowadzenia ścięgna, ponieważ jest ono uciskane między powierzchnią siedzenia a guzowatością kulszową.

Początek/zaostrzenie bólu 24 godziny po aktywności z dużym obciążeniem

Pojawienie się lub zaostrzenie bólu 24 godziny po aktywności z dużym i szybkim obciążeniem: W przypadku ścięgna proksymalnego musisz wyraźnie poprosić o zwiększenie objętości, intensywności lub częstotliwości sprintów, skoków, biegów przez płotki lub biegów górskich, które doprowadziły do wystąpienia objawów. Często dzieje się tak również po dłuższej przerwie. Po drugie, ból zwykle nasilał się 24 godziny po tych wysokich i szybkich obciążeniach. Pamiętaj, że czynności wymagające statycznego rozciągania, takie jak joga lub pilates, a nawet zwykłe siedzenie, mogą również wywoływać tendinopatię.

Proporcjonalna zależność obciążenie-ból

Podobnie jak w przypadku każdej tendinopatii, szukasz wzrostu bólu wraz ze wzrostem obciążenia ścięgna podkolanowego bliższego. Dobrym początkowym testem prowokacyjnym może być mostek na dwóch nogach, a następnie mostek na jednej nodze ze zgiętymi kolanami. Następnie kontynuuj mostek z długą dźwignią i przejdź do większego obciążenia i prędkości, na przykład w połowach. Bardzo intensywnym testem jest poproszenie pacjenta o wykonanie dwunożnego martwego ciągu, który ponownie przechodzi do wersji jednonożnej z dodatkowym obciążeniem i prędkością. Poziom bólu musi wzrastać wraz ze wzrostem trudności, więc jeśli mostek na jednej nodze został oceniony na 3 na 10, mostek na długiej dźwigni z dodatkowym obciążeniem i prędkością powinien być wyższy, a najwyższe wyniki przy martwym ciągu na jednej nodze z dodatkowym obciążeniem i prędkością.

W literaturze opisano 3 powszechne testy ortopedyczne służące do diagnozowania tendinopatii ścięgna podkolanowego bliższego. Są to:

• Test Puranena-Oravy
• Test rozciągania stawu kolanowego
• Zmodyfikowany test rozciągania stawu kolanowego

NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ, ABY UNIKNĄĆ KONTUZJI ŚCIĘGNA PODKOLANOWEGO, ŁYDKI I MIĘŚNIA CZWOROGŁOWEGO UDA?

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

W przeciwieństwie do tendinopatii Achillesa i rzepki, tendinopatia bliższej części ścięgna podkolanowego jest mniej powszechna. Z tego powodu nie znamy żadnych randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających skuteczność programu progresywnego obciążenia, takiego jak ten, który przedstawiliśmy w przypadku tendinopatii Achillesa i rzepki. Chociaż brakuje dowodów na wysokim poziomie, zasady odwyku są identyczne. Poniższe ćwiczenia rehabilitacyjne są inspirowane różnymi opiniami ekspertów Jill Cook i Petera Malliarasa, a także komentarzem klinicznym Toma Gooma i współpracowników. Możliwy 4-etapowy program odwykowy może wyglądać następująco:

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu etapowi rehabilitacji:

Zarządzanie - Modyfikacja bólu

Podobnie jak w przypadku innych tendinopatii kończyn dolnych, modyfikacja obciążenia ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia bólu i podrażnienia. W szczególności obciążenia związane z magazynowaniem energii powinny być ograniczone do czynności, które można wykonywać z tolerowanym bólem i przy wzroście poziomu bólu, który ustąpi w ciągu 24 godzin. W przypadku silnie podrażnionego ścięgna pomocne może być:

• Ogranicz rozciąganie podudzia, jeśli jest bolesne.
• Zmodyfikuj siedzenie: Pomocna może być specjalna poduszka pod ścięgno podkolanowe lub siedzenie na zwiniętym ręczniku, tak aby ciężar spoczywał głównie na tylnych udach zamiast na kości kulszowej, preferowane jest siedzenie z tylnym nachyleniem miednicy lub siedzenie na wyższym krześle.
• Kucanie w codziennym funkcjonowaniu powinno być również ograniczone, jeśli jest bolesne

Podobnie jak w przypadku innych tendinopatii kończyn dolnych, progresywny program obciążeń jest kluczem do powrotu do zdrowia. Aby monitorować ból i określić tolerancję obciążenia, możesz codziennie o tej samej porze wykonywać test obciążenia, taki jak mostek z krótką lub długą dźwignią. Pacjent wykonuje test i ocenia poziom bólu dla 1 powtórzenia.

Jak wspomniano wcześniej, wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane z tolerowanym poziomem bólu, a wzrost bólu powinien ustąpić w ciągu 24 godzin. Jeśli tak nie jest, oznacza to, że pacjent nie toleruje jeszcze obciążenia.

Etap 1: Izometryczny

Cel: głównie zmniejszenie bólu lub w przypadku, gdy pacjent toleruje obciążenie izotoniczne, 2-3 razy dziennie, izometria może być kontynuowana przez cały program rehabilitacji w dni wolne, jeśli efekt jest pozytywny.

Rozpocznij w pozycjach z najmniejszym uciskiem ścięgna podkolanowego bliższego na guz kulszowy (zgięcie biodra 0°).

• Proste nogawki z elastycznym ściągaczem
• Izometryczne wyprostowanie tułowia
• Izometryczne uginanie nóg pod kątem 45°, 45 s x 5 na co najmniej 70% MVC. Wariacja domowa: Izometryczne uginanie nóg z opaską (najcięższą możliwą), palce wskazujące, odchylenie miednicy do tyłu
• Mostki (krótkie i długie dźwignie): podwójny, podwójny z jedną nogą krótszą (przenoszenie obciążenia, mostek offsetowy), następnie pojedyncza noga 🡪 długa dźwignia od niskiego do wysokiego i całkowicie proste kolano

Etap 2: Rehabilitacja izotoniczna (ograniczone zgięcie biodra)

Izotoniczne ćwiczenia rehabilitacyjne mogą być wykonywane w ograniczonym zgięciu biodra. Celem tej fazy jest przywrócenie siły ścięgna podkolanowego, masy mięśniowej i wydolności w funkcjonalnym zakresie ruchu. Zacznij od ograniczonego zgięcia bioder, 3-4 zestawy x 15 powtórzeń, z progresją do 6-8 co drugi dzień z kadencją 3-0-3. Użyj metronomu, jeśli pacjenci mają trudności z szybkością.

Przykłady ćwiczeń:

• Wyprost biodra w pozycji leżącej (z lub bez obręczy terapeutycznej)
• Ścięgna podkolanowe (lepiej w pozycji leżącej): Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonywać ćwiczeń koncentrycznych, możesz skupić się na ćwiczeniach ekscentrycznych, które są najlepszym sposobem na izolację ścięgien podkolanowych.
• Pomost: Gdy 15-20 powtórzeń jest łatwe, postępuj, takie same progresje jak izometryczne, zacznij od najtrudniejszych z akceptowalną tolerancją obciążenia
• Mimośrodowe prowadnice mostu
• Ścięgna podkolanowe, dobre do szybkiego biegania

Etap 3: Izotoniczna rehabilitacja w zgięciu

Na tym etapie można rozpocząć, gdy ćwiczenia izotoniczne w ograniczonym zgięciu biodra są tolerowane. Parametry dawkowania i ładowania są identyczne jak w etapie 2.

Przykładowe ćwiczenia to:

• Wypychanie bioder bez/ z obciążeniem, podwójne i pojedyncze nogi
• Step-upy, które są lepszą opcją dla osób prowadzących siedzący tryb życia i osób starszych, zwiększają wagę do 30 kg 🡪 Postęp wraz z wysokością kroku (rumuński)
• Martwy ciąg (dla sportowców): proste kolano, proste plecy, przejdź do około 30-35 kg z DB, a następnie użyj drążka 🡪 przejdź do pojedynczej nogi zwanej również nurkiem
• Alternatywa: Podciąganie linek (proste kolana, proste plecy)
• Przysiady dzielone (obciążenie do BW) lub wypady

Etap 4: Ćwiczenia w zakresie magazynowania energii

Ten etap jest wymagany tylko w przypadku sportowców powracających do dyscyplin wymagających magazynowania energii i obciążenia udarowego. Ćwiczenia mogą być wykonywane co 3 dni. Wymagania do rozpoczęcia tej fazy to podobna siła dwustronna w ćwiczeniach jednonóż z etapów 2 i 3, a także odpowiednie wykonanie i kontrola ćwiczeń magazynujących energię.

Przykładowe ćwiczenia to:

• Zmienne skoki: dwunożne, jednonożne, do przodu, do tyłu, w bok, na stepperze, skipy
• Bieg z oporem lub szybkie pchanie lub ciągnięcie sanek
• Wymachy z kettlebell
• Naprzemienny wyskok dosiężny

Wreszcie, stopniowany powrót do sportu można rozpocząć, gdy tylko pacjent uzyska tolerancję obciążenia na progresję ćwiczeń magazynujących energię, które replikują wymagania jego lub jej sportu w odniesieniu do objętości i intensywności odpowiednich funkcji magazynowania energii. Powrót do rywalizacji jest dozwolony, gdy tylko pacjent zacznie tolerować pełne obciążenie treningowe.

Chcesz dowiedzieć się więcej na temat leczenia ścięgien? Następnie sprawdź nasze artykuły na blogu:

• 6 czynników ryzyka tendinopatii, które musisz znać (#5 może Cię zaskoczyć!)
• Izometria - cudowna broń zmniejszająca ból?
• 7 kluczowych faktów, których nie wiedziałeś o ścięgnach

Referencje

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Wiarygodność i ważność trzech testów prowokacji bólu stosowanych w diagnostyce przewlekłej tendinopatii ścięgna podkolanowego bliższego. British Journal of Sports Medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proksymalna tendinopatia ścięgna podkolanowego: kliniczne aspekty oceny i postępowania. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 46(6), 483-493.