Tendinopatia rzepki / kolano skoczka | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie i epidemiologia

Tendinopatia rzepki jest jednym z najczęstszych źródeł bólu przedniej części kolana i najczęściej występuje u młodych mężczyzn w wieku od 15 do 30 lat. Paradoksalnie, sportowcy, którzy potrafią skakać najwyżej i biegać najszybciej, są najbardziej narażeni na tendinopatię rzepki. Według Cook i in. (1997) jedna trzecia cierpiących na nią sportowców nie była w stanie powrócić do sportu w ciągu 6 miesięcy, a zdumiewające 53% z tendinopatią rzepki było nawet zmuszonych do wycofania się ze sportu.

Tendinopatia rozwija się jako kontinuum, w którym normalne (w przypadku nieobciążonych kolan) lub nadmierne obciążenia (w przypadku obciążonych kolan) mogą wywoływać reaktywną tendinopatię, która inicjuje uszkodzenie i zwyrodnienie ścięgien. Powtarzające się obciążenie z niewystarczającym odpoczynkiem może również wywoływać patologię. Właściwości mechaniczne ścięgna zmieniają się, wraz ze wzrostem liczby tenocytów i substancji mielonej, co prowadzi do obrzęku, degradacji macierzy i wrastania neowaskularnego, czyniąc ścięgno podatnym na uszkodzenia.

Prezentacja kliniczna i badanie

Jeśli regularnie oglądasz nasze filmy na YouTube, być może widziałeś już nasz film na temat 6 wskazówek dotyczących diagnozowania tendinopatii kończyn dolnych. Były to:

1. Dane epidemiologiczne (patrz wyżej)
2. Silnie zlokalizowany ból w miejscu przyczepu ścięgna
3. Zanik mięśni
4. Znaki Hallmark
5. Ból pojawiający się 24 godziny po aktywności z dużym i szybkim obciążeniem
6. Proporcjonalna zależność między obciążeniem a bólem.

W tej sekcji określimy te 6 punktów dla ścięgna rzepki i przyjrzymy się możliwym diagnozom różnicowym

Zlokalizowany ból:

Podczas gdy tendinopatia rzepki może wystąpić w dolnym biegunie rzepki, może również wystąpić w miejscu wprowadzenia ścięgna do guzowatości kości piszczelowej, co jest rzadsze. Jeśli pacjent zgłasza ból u podstawy rzepki, możesz podejrzewać tendinopatię mięśnia czworogłowego.

Przydatnym testem potwierdzającym tendinopatię rzepki jest test szpitala Royal London, który ma dobrą czułość 88% i swoistość 98% w celu odróżnienia pacjentów z tendinopatią rzepki od innych źródeł przedniego bólu kolana.

Aby wykonać test, wyczuj tkliwość ścięgna rzepki od bliższego do dalszego końca, przy pełnym wyproście kolana. Następnie ponownie wyczuj tkliwe miejsce w zgięciu kolana pod kątem 90 stopni. Wynik testu jest pozytywny, jeśli ból w pozycji zgiętej jest mniejszy lub nie występuje.

W tej pozycji możesz również bezpośrednio wykonać test Hoffy, aby sprawdzić, czy poduszka tłuszczowa jest zaangażowana, czy nie. Procedura jest prawie taka sama, jak w przypadku testu w szpitalu Royal London, z tą różnicą, że zaczynasz w pozycji zgiętej i teraz badasz palpacyjnie poduszkę tłuszczową podrzepkową pod kątem tkliwości po lewej i prawej stronie ścięgna rzepki. Następnie ponownie wykonaj badanie palpacyjne z wyprostowanym kolanem. Ten test jest również pozytywny, jeśli ból w pozycji rozciągniętej jest większy niż w pozycji zgiętej.

Zwróć uwagę, że podrażnienie poduszeczki tłuszczowej zwykle objawia się bardziej rozproszonym bólem i jest zwykle nasilane przez nadmierne wyprostowanie kolana. U młodych sportowców na początku okresu dojrzewania musisz pamiętać o patologii płytki wzrostowej: Najczęstszą z nich jest choroba Osgooda-Schlattera, uraz spowodowany nadużywaniem, charakteryzujący się kostnieniem kości wzdłuż płytki wzrostowej na guzowatości kości piszczelowej. W najcięższej wersji Osgood Schlatter może skutkować niezrośniętą płytką wzrostową guzowatości kości piszczelowej. Sinding Larsen Johannson jest odpowiednikiem Osgood Schlatter, tylko że teraz dotknięty jest wierzchołek rzepki.

Bardzo częsta diagnoza różnicowa, a mianowicie ból rzepkowo-udowy, objawia się rozproszonym bólem kolana i występuje częściej u młodych kobiet z wyraźną koślawością kolana podczas przysiadu. Jeśli masz wątpliwości, zastosowanie sztywnej taśmy z techniką McConnella w celu zmniejszenia kompresji rzepki i lateralizacji może potwierdzić PFPS w przypadku, gdy taśma ma pozytywny wpływ. Wreszcie, rozproszony ból głęboko w ścięgnie mięśnia czworogłowego może być spowodowany podrażnieniem nadgrzebieniowej poduszeczki tłuszczowej, a bolesne klikanie może wskazywać na zespół nadgrzebieniowej plica. Oba stany można potwierdzić jedynie za pomocą obrazowania.

Zanik mięśni:

Aby zbadać zanik mięśni, obserwuj mięśnie czworogłowe i łydki pod kątem masy mięśniowej i różnic oraz palpacyjnie pod kątem napięcia, które często jest zmniejszone, jeśli pacjenci nie używali ich zbyt często.

Znak Hallmark

Charakterystycznym objawem tendinopatii rzepki jest ból podczas siedzenia ze zgiętym kolanem, na przykład podczas długotrwałego siedzenia w samochodzie. Podobnie jak w przypadku innych tendinopatii kończyny dolnej, tendinopatia rzepki objawia się typowym bólem rozgrzewkowym, więc po rozgrzaniu ból staje się mniejszy.

Pojawienie się lub nasilenie bólu 24 godziny po aktywności z dużym i szybkim obciążeniem

W przypadku ścięgna rzepki musisz konkretnie poprosić o zwiększenie objętości, intensywności lub częstotliwości skoków, które doprowadziły do wystąpienia objawów. Często dzieje się tak również po dłuższej przerwie. Po drugie, ból zwykle nasila się 24 godziny po czynnościach związanych z dużym i szybkim obciążeniem, a więc po nadmiernej sesji skoków.

Proporcjonalna zależność między obciążeniem a bólem

Podobnie jak w przypadku każdej tendinopatii, szukasz wzrostu bólu wraz ze wzrostem obciążenia ścięgna rzepki. Dobrym początkowym testem prowokacyjnym mogą być przysiady, w których pacjenci bardzo nietolerujący obciążenia zgłaszają ból już od 30 stopni zgięcia.  Następnie kontynuuj przeskoki na dwóch nogach, przeskoki na jednej nodze, maksymalne przeskoki i maksymalne przeskoki do przodu na odległość. Bardzo intensywnym testem jest poproszenie pacjenta o nagłe zatrzymanie się na jednej nodze po joggingu lub biegu, tak jakby miał zmienić kierunek. Poziom bólu musi wzrastać wraz ze wzrostem trudności, więc jeśli przysiad ze spadkiem został oceniony na 3 na 10, to podskoki na jednej nodze powinny być wyższe, z najwyższymi wynikami przy maksymalnym podskoku lub nagłym zatrzymaniu biegu.

Innym powszechnym badaniem ortopedycznym w kierunku tendinopatii rzepki jest badanie palpacyjne ścięgna rzepki.

NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ, ABY UNIKNĄĆ KONTUZJI ŚCIĘGNA PODKOLANOWEGO, ŁYDKI I MIĘŚNIA CZWOROGŁOWEGO UDA?

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

Tradycyjnie ćwiczenia ekscentryczne były zalecane w rehabilitacji tendinopatii. Jednak badanie przeprowadzone przez Kongsgaard i in. (2009) stwierdzili równe wyniki pod względem niepełnosprawności i bólu po 12 tygodniach, gdy porównali grupę wykonującą program ekscentrycznych przysiadów z ciężkim programem powolnego oporu u pacjentów z tendinopatią rzepki. Co ciekawe, tylko grupa ciężkiego powolnego oporu wykazała poprawę patologii i zwiększoną rotację kolagenu, a co ważniejsze, 70% wszystkich uczestników tej grupy było zadowolonych z programu po 6 miesiącach w porównaniu do 22% w grupie ekscentrycznej.

Ustalenia te zostały potwierdzone w przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Malliarasa i in. (2013), którzy stwierdzili, że ciężkie i powolne obciążenie ścięgna rzepki ma równoważny lub wyższy poziom dowodów niż izolowane obciążenie ekscentryczne.

Jak więc mógłby wyglądać taki ciężki i powolny program oporu? Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam i Ebonie Rio, czołowi badacze w dziedzinie tendinopatii, proponują następujący, oparty na dowodach, 4-etapowy protokół rehabilitacji w swoim artykule z 2015:

Przede wszystkim należy zmodyfikować obciążenie aktywności magazynujących duże ilości energii, które nasilają ból. W przypadku zawodników w połowie sezonu objętość i częstotliwość tych aktywności powinna zostać zmniejszona w porozumieniu z zawodnikiem i trenerem. Pewien ból został uznany za dopuszczalny w trakcie i po ćwiczeniach, ale objawy powinny ustąpić w ciągu 24 godzin po ich zakończeniu. W swojej pracy Malliaras wykorzystał jedno powtórzenie przysiadu z upadkiem na jedną nogę do 90 stopni zgięcia kolana lub maksymalnego kąta dozwolonego przez ból jako test prowokacji bólu w celu określenia tolerancji obciążenia na co dzień. Jeśli wynik bólu w teście obciążenia powrócił do wartości wyjściowej w ciągu 24 godzin od aktywności lub sesji rehabilitacyjnej, obciążenie było tolerowane. Jeśli ból jest silniejszy, tolerancja na obciążenie została przekroczona.

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu etapowi rehabilitacji:

Etap 1 - Redukcja bólu: Obciążenie izometryczne

• 5 powtórzeń 45-sekundowego izometrycznego ćwiczenia mięśnia czworogłowego jednej nogi w średnim zakresie (30-60° zgięcia kolana) przy 70% MVIC 2-3x/dzień.
• Odporność powinna być zwiększana tak szybko, jak jest to tolerowane.
• Hiszpański przysiad
• Zajmij się innymi deficytami siły w łańcuchu kinetycznym.

Rio et al. (2015) zapoczątkowali pewien trend, przeprowadzając badanie krzyżowe na 6 siatkarzach z tendinopatią rzepki. Ich wyniki były zdumiewające, ponieważ wszyscy gracze doświadczyli natychmiastowego zmniejszenia bólu ze średnio 7/10 na NRS do 0, a tylko jeden z 6 zgłosił utrzymujący się ból 1- przez co najmniej 45 minut po skurczach izometrycznych. Zastosowany przez nich protokół obejmował 5 zestawów z 45-sekundowym skurczem na maszynie do wyprostu nóg i wysiłkiem wynoszącym 70% maksymalnego dobrowolnego wysiłku. Odkryli również, że izometria była w stanie zmniejszyć hamowanie korowe i zwiększyć siłę o 19%. Porównali oni interwencję izometryczną z interwencją izotoniczną, a efekty obserwowane w grupie izometrycznej nie zostały osiągnięte w grupie izotonicznej:

Ci sami autorzy przeprowadzili dwa lata później badanie uzupełniające z udziałem skoczków (Rio i in. 2017), w którym porównano ze sobą program izometryczny i izotoniczny. W tym badaniu wyniki były nieco bardziej zróżnicowane w obu grupach z większym natychmiastowym zmniejszeniem bólu w grupie izometrycznej:

Niedawne badanie przeprowadzone przez Holden i in. (2019) zbadali również wpływ izometrii na tendinopatię rzepki i nie stwierdzili żadnego efektu przeciwbólowego:

Rysunek na podstawie Holden i in. (2019)

Jednak wysoki odsetek kobiet i stosunkowo wysoki średni wiek są nietypowe dla tendinopatii rzepki, która jest zwykle chorobą młodych, skaczących mężczyzn. Możliwe więc, że w niektórych przypadkach diagnoza tendinopatii rzepki nie była prawidłowa. Podczas gdy te dwa badania zostały przeprowadzone w odniesieniu do tendinopatii rzepki, przyjrzyjmy się, czy możemy przenieść te wyniki na inne ścięgna.

Etap 2 - Przywrócenie masy mięśniowej i siły oraz wywołanie adaptacji ścięgien: Obciążenie izotoniczne

• Gdy quady mogą być obciążane izotonicznie bez bólu przekraczającego NRS 3/10, można rozpocząć ten etap.
• Ciężkie, powolne ćwiczenia oporowe w zakresie od 10° do 60° zgięcia kolana początkowo i postępujące w kierunku i powyżej 90° zgięcia, gdy pozwala na to ból. Należą do nich wyciskanie nogami, przysiady, przysiady z hackami, przysiady dzielone i wyprosty kolan w pozycji siedzącej. Początkowo wykonuj ćwiczenia na dwóch nogach, a gdy tylko ból na to pozwoli, przejdź do ćwiczeń na jednej nodze. Kongsgaard i wsp. stosowali od 3 do 4 serii co drugi dzień przy oporze odpowiadającym 15RM i przechodzili do 6RM. Kontynuuj ćwiczenia z etapu 1 w dni pomiędzy wykonywaniem ciężkich ćwiczeń z wolnym oporem.

 Etap 3 - Ładowanie magazynu energii: Zwiększ tolerancję obciążenia i popraw moc

• Po osiągnięciu dobrej siły i tolerowaniu przez sportowca obciążeń pojedynczych nóg wynoszących około 150% masy ciała (na przykład 4 zestawy po 8 powtórzeń wyciskania jednonóż), faza ta może zostać rozpoczęta, jeśli w ciągu 24 godzin po treningu nie wystąpi ból przekraczający NRS 3/10.
• Inicjacją może być obustronne wyciskanie nogami z obciążeniem równym 3-krotności masy ciała (lub 1,5-krotności w przypadku pojedynczej nogi), ponieważ wywiera to siłę na rzepkę odpowiadającą siłom obserwowanym podczas lądowania po skoku pionowym
• Sekwencje skoków z lądowaniami zatrzymanymi, skoki i lądowania, przyspieszanie i zwalnianie, cięcia i zmiany kierunku.
• Objętość (liczba skoków, kontaktów) była większa niż intensywność (wysokość, prędkość).
• Wykonuj co trzeci dzień i kontynuuj obciążenie izometryczne i izotoniczne co drugi i trzeci dzień.

Etap 4 - Powrót do sportu

• Stopniowy powrót do treningów i zawodów, w których początkowo trening odpowiada objętości i intensywności ćwiczeń z etapu 3, a następnie przechodzi do objętości i intensywności wymaganej w danej sytuacji sportowej.
• Utrzymanie ćwiczeń z etapu 2 co najmniej dwa razy w tygodniu i ewentualnie ćwiczeń z etapu 1 przed lub po treningu.

Pamiętaj, że cały proces rehabilitacji może być powolny i czasami trwać dłużej niż 6 miesięcy. Badanie przeprowadzone przez Bahr i in. (2014) stwierdzili, że tylko 46% sportowców z tendinopatią rzepki było w stanie powrócić do pełnego treningu i było wolnych od bólu po ekscentrycznym programie treningowym przez 12 miesięcy.

Chcesz dowiedzieć się więcej na temat leczenia ścięgien? Następnie sprawdź nasze artykuły na blogu:

• 6 czynników ryzyka tendinopatii, które musisz znać (#5 może Cię zaskoczyć!)
• Izometria - cudowna broń zmniejszająca ból?
• 7 kluczowych faktów, których nie wiedziałeś o ścięgnach

Referencje

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Częstotliwość skoków może przyczyniać się do ryzyka wystąpienia kolana skoczka: badanie różnic międzyosobniczych i płciowych w sumie 11 943 skoków wideo zarejestrowanych podczas treningów i meczów u młodych elitarnych siatkarzy. British Journal of Sports Medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Badanie przekrojowe 100 sportowców z kolanem skoczka leczonych zachowawczo i operacyjnie. Grupa badawcza Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Ćwiczenia izometryczne i ból w tendinopatii rzepki: randomizowane badanie krzyżowe. Journal of Science and Medicine in Sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Zastrzyki z kortykosteroidów, ekscentryczny trening przysiadów i ciężki, powolny trening oporowy w tendinopatii rzepki. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Tendinopatia rzepki: diagnoza kliniczna, zarządzanie obciążeniem i porady dotyczące trudnych przypadków. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programy obciążania tendinopatii Achillesa i rzepki: przegląd systematyczny porównujący wyniki kliniczne i identyfikujący potencjalne mechanizmy skuteczności. Medycyna sportowa, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J. i Cook, J. (2015). Ćwiczenia izometryczne indukują analgezję i zmniejszają hamowanie w tendinopatii rzepki. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277-1283.