Niestabilność rzepki | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie i patomechanizm

Niestabilność rzepki dotyka głównie aktywnych pacjentów w wieku młodzieńczym i osiąga szczyt w wieku od 10 do 20 lat. Stanowi do 3% ostrych urazów kolana, a wskaźniki nawrotów są różne w zależności od źródła, ale często spotykane.

Patomechanizm

Ścięgno mięśnia czworogłowego wywiera siłę na rzepkę, która jest nieco boczna do linii środkowej, a przeciwstawia się temu mięsień obszerny przyśrodkowy i więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe. Jeśli występują cechy anatomiczne, takie jak dysplazja ścięgna, zwiększony kąt Q, rzepka alta, zwiększona odległość guzowatości kości piszczelowej od rowka ścięgna i nieprawidłowości skrętne, mogą one dodatkowo zwiększać ryzyko niestabilności lub zwichnięcia rzepki. Z powodu podwichnięcia lub zwichnięcia rzepki, chrząstka retropatellarna zderza się z bocznym kłykciem kości udowej. W związku z tym uszkodzenia chrząstki są powszechne, a w około 90% przypadków więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe jest zerwane lub wydłużone. Urazowe zwichnięcia są najczęściej związane z większym uszkodzeniem chrząstki ze względu na mechanizm wysokoenergetyczny.

Obraz kliniczny

Zwichnięcia rzepki występują najczęściej podczas uprawiania sportu, ale w niektórych przypadkach mogą wystąpić atraumatycznie. W przypadku urazu kolano jest najczęściej zgięte i poddane działaniu siły koślawości lub otrzymuje przednie lub przyśrodkowe uderzenie w kolano. Pacjent najprawdopodobniej powie Ci o uginaniu się kolana i uczuciu "trzaskania" lub dźwięku, po którym może wystąpić obrzęk i prawdopodobnie hemarthrosis. Większość tych urazów ulega samoistnemu zmniejszeniu, a czasami obecność hemarthrosis może być jedynym objawem wskazującym na wystąpienie zwichnięcia.

Dwa "typy" pacjentów doświadczających niestabilności rzepki zostały zaproponowane przez Hiemstra i wsp. (2014)

1. WARPS: Skrót od "słaba, atraumatyczna, ryzykowna anatomia, ból i podwichnięcie". Grupa ta obejmuje młodszych pacjentów ze zmniejszoną siłą mięśnia czworogłowego i kontrolą nerwowo-mięśniową (zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego) oraz zmniejszoną stabilnością rdzenia. Grupa ta jest ponadto powiązana z problemami anatomicznymi, które przyczyniają się do niestabilności rzepki i jej nawrotów, takimi jak dysplazja troczkowa, płytki i krótki rowek troczkowy, pes planus, duża odległość guzowatości kości piszczelowej od rowka troczkowego, zwiększone rozluźnienie więzadeł, zwiększone nachylenie rzepki, koślawe ustawienie kończyn oraz nieprawidłowości rotacyjne kości piszczelowej i udowej. Częściej występują u nich objawy bólu rzepkowo-udowego i nawracające podwichnięcia niż epizody zwichnięcia. Ruchy wymagające minimalnej siły zwykle leżą u podstaw objawów niestabilności, a podwichnięcia lub zwichnięcia często występują bez urazu.

1. STAID: "STrong, Anatomia normalna, Niestabilność i zwichnięcie". Grupa ta obejmuje więcej pacjentów, którzy doznali zwichnięcia rzepki w późniejszym wieku i bardziej jednostronnie. Zwykle mają większą siłę mięśnia czworogłowego i stabilność rdzenia oraz brak wyraźnych predysponujących czynników anatomicznych. Zdarzenie zwichnięcia ma charakter traumatyczny i często nie skarżą się oni na ból rzepkowo-udowy przed doznaniem zwichnięcia.

Badanie

Kontrola

Jeśli rzepka jest nadal zwichnięta, najprawdopodobniej zostanie przesunięta w bok. W bardziej subtelnych przypadkach niestabilności rzepki z nawracającymi podwichnięciami często widoczne są oznaki osłabienia i zaniku mięśnia czworogłowego. Oceń ułożenie kończyn i obecność zwiększonego kąta Q. Wielu pacjentów ma kończynę w pozycji koślawej, co może wynikać z przodopochylenia kości udowej, hiperpronacji stopy lub zewnętrznego skrętu kości piszczelowej, ale także ze słabej muskulatury biodra

Ocena funkcjonalna

Zakres ruchu i siła kończyn dolnych powinny być oceniane dwustronnie, ale porównanie z wartościami normatywnymi może być interesujące w przypadku występowania obustronnych deficytów siły.

Prowokacja

• -Test na zdolność rozumienia mowy
• Ruchomy test obezwładniania rzepki

Aktywne badanie

Znak J może wskazywać na maltracking rzepki. Ponadto można zauważyć (nie)zdolność do poruszania i obciążania stawu kolanowego, a także oznaki lęku podczas ruchu.

• Badanie bierne

Ból i obrzęk często utrudniają bierną ocenę. Jeśli jest to możliwe, badanie często ujawnia tkliwość przy nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej i rzepki oraz zatrzymanie podczas bocznego przemieszczenia rzepki. Nadkłykieć boczny kości udowej może być tkliwy w wyniku zderzenia z rzepką podczas zwichnięcia i/lub redukcji. Tkliwość nad początkiem przyśrodkowego więzadła rzepkowo-udowego (objaw Bassetta) może wskazywać na przerwanie więzadła. Zwiększony boczny poślizg rzepki (2 lub 3 kwadranty szerokości rzepki), któremu towarzyszy niepokój, może wskazywać na rozluźnienie lub zerwanie więzadeł.

Ogólną wiotkość więzadeł można ocenić za pomocą skali Beightona. Niektórzy autorzy opisują wyczuwalny defekt wzdłuż przyśrodkowego retinaculum lub przyśrodkowego więzadła rzepkowo-udowego.

Pozytywny wynik testu szlifowania rzepki może sugerować uraz chrzęstny.

Boczne przechylenie rzepki może sugerować napięte boczne retinaculum.

Leczenie

Rozpocznij noszenie pełnego ciężaru ciała zgodnie z tolerancją i stopniowo zwiększaj zakres ruchu wraz z rehabilitacją propriocepcji i siły. Hipermobilność może zwiększać ryzyko zwichnięcia rzepki, dlatego ważna jest dobra siła i kontrola nerwowo-mięśniowa w całym zakresie ruchu.

• Stabilność stawu rzepkowo-udowego jest utrzymywana przez stabilizatory statyczne (anatomia stawu), stabilizatory aktywne (M. Mięsień czworogłowy uda) i bierne stabilizatory (więzadła siatkówki). Ponieważ w leczeniu zachowawczym można trenować tylko aktywne stabilizatory, skuteczne wzmocnienie powinno początkowo koncentrować się na przeciwdziałaniu nadmiernemu bocznemu przemieszczeniu rzepki i pozycji koślawej kolana. Dlatego też mięśnie obszerne przyśrodkowe i pośladkowe mogą być celem już na wczesnym etapie rehabilitacji. Pacjent powinien być wystarczająco silny, aby wytrzymać momenty rotacji zewnętrznej wywołane siłami koślawości, na przykład podczas walki w rugby. Tutaj również mięśnie ścięgien pod kolanowych odgrywają ważną rolę.

• Usztywnienie lub taping McConnella może pomóc pacjentowi w powrocie do aktywności sportowej lub przezwyciężeniu strachu przed obciążeniem kolana w pierwszej fazie rehabilitacji. Zawiasowe ortezy kolana lub boczne ortezy stabilizujące mogą zwiększyć poczucie stabilności pacjenta i zwiększyć jego zaufanie do kolana.

Referencje

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktualne koncepcje zwichnięcia rzepki. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Wprowadzenie systemu klasyfikacji pacjentów z niestabilnością rzepkowo-udową (WARPS i STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Postępowanie w przypadku pierwszego bocznego zwichnięcia rzepki. Kolano. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Zwichnięcie rzepki: przegląd. Br J Hosp Med (Londyn). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Powrót do sportu po zwichnięciu rzepki lub po operacji niestabilności rzepkowo-udowej. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algorytmiczne podejście do leczenia nawracającego bocznego zwichnięcia rzepki. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum w: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Leczenie pierwszych zwichnięć rzepki i ocena czynników ryzyka nawracającej niestabilności rzepki. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec; 27 (4): 130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Opracowanie wielozmiennego modelu opartego na indywidualnych czynnikach ryzyka nawracającego bocznego zwichnięcia rzepki. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.