Ból nadkłykcia przyśrodkowego / łokieć golfisty | Diagnoza i leczenie
Ból nadkłykcia przyśrodkowego / łokieć golfisty | Diagnoza i leczenie
Wprowadzenie i epidemiologia
Ból nadkłykcia przyśrodkowego, lepiej znany jako łokieć golfisty, to tendinopatia mięśnia zginacza wspólnego nadgarstka i mięśnia prostownika nadgarstka w nadkłykciu przyśrodkowym. W porównaniu do swojego "starszego brata", łokcia tenisisty, łokieć golfisty występuje od 4 do 7 razy rzadziej. Badanie przeprowadzone przez Leach et al. (1987) wspomina nawet, że LE występuje 7-10 razy częściej niż przyśrodkowa epicondylalgia. W badaniu przeprowadzonym wśród amerykańskich wojskowych wskaźnik zapadalności na łokieć golfisty wynosił 0,81 na 1000 osobolat(Wolf i in. 2010).
Uważa się, że przyśrodkowa epicondylalgia jest wynikiem nadużywania wspólnego kompleksu ścięgien zginaczy i pronatorów (w tym pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis i flexor carpi ulnaris). Nadmierne obciążenie koślawe jest również związane z rozwojem przyśrodkowego bólu łokcia(Mishra i in. 2014).
Termin zapalenie nadkłykcia został z czasem zakwestionowany, ponieważ badania histologiczne nie wykazały komórek zapalnych (makrofagów, limfocytów i neutrofili) w dotkniętej tkance. Badania te wykazały tkankę fibroblastyczną i inwazję naczyń krwionośnych, co doprowadziło do powstania terminu "tendinoza". Określa to raczej proces zwyrodnieniowy charakteryzujący się obfitością fibroblastów, przerostem naczyń krwionośnych i niestrukturalnym kolagenem (De Smedt i in. 2007)
Prezentacja kliniczna i badanie
Ból łokcia jest główną dolegliwością u pacjentów z epicondylalgią. Pacjenci często ignorują wczesne objawy i zgłaszają się do lekarza dość późno. Historia opisuje uraz lub powtarzające się jednostronne zadania w pracy, podczas ADL lub uprawiania sportu ze stopniowym początkiem bólu(Orchard i in. 2011). Ból zwykle nasila się podczas aktywności i ustępuje po odpoczynku i może, ale nie musi, promieniować w dół przedramienia wzdłuż mięśni zginaczy nadgarstka. Ponadto pacjenci mogą doświadczać osłabienia dłoni i trudności z przenoszeniem przedmiotów(Pitzer i in. 2014).
Chociaż zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego są podobne, badanie przeprowadzone przez Pienimäki i wsp. (2002) porównali te dwa stany w dwóch przewlekłych grupach i stwierdzili, że zmniejszenie siły chwytu jest mniej poważne w przyśrodkowej epicondylalgii i że ból jest bardziej rozpowszechniony w bocznej epicondylalgii.
Badanie
W celu dokładnej oceny i diagnostyki różnicowej w obu przypadkach należy zbadać kręgosłup szyjny, bark, łokieć i nadgarstek. U pacjentów z bólem nadkłykcia przyśrodkowego występuje tkliwość w miejscu pochodzenia wspólnego ścięgna zginacza i prostownika przedramienia, przy lub tuż dystalnie od nadkłykcia przyśrodkowego.
W literaturze opisano tylko dwa testy ortopedyczne do oceny przyśrodkowej epicondylalgii. Obejrzyj poniższe filmy, aby dowiedzieć się, jak je wykonać:
Drugi test, test Polka, opisany przez Polkinghorna i in. (2002) podkreśla zarówno nadkłykieć boczny w pierwszej fazie testu, jak i nadkłykieć przyśrodkowy w drugiej fazie testu:
OBEJRZYJ DWA W 100% BEZPŁATNE WEBINARIA NA TEMAT BÓLU BARKU I BÓLU NADGARSTKA PO STRONIE ŁOKCIOWEJ
Leczenie
Ponieważ literatura na temat przyśrodkowej epicondylalgii jest niewielka, zalecenia dotyczące leczenia opierają się na ogólnej literaturze na temat tendinopatii oraz na przeniesieniu wiedzy na temat łokcia tenisisty na łokieć golfisty. Przede wszystkim: Ścięgna nie poprawiają się po odpoczynku. O ile w przypadku tendinopatii reaktywnej możesz uniknąć ogólnego odpoczynku, o tyle nieobciążanie ścięgna nigdy nie pomoże w przypadku ścięgna znajdującego się na etapie późnej destrukcji lub zwyrodnienia, ponieważ jeszcze bardziej zmniejsza zdolność ścięgna do przyjmowania obciążeń. Z naszego doświadczenia wynika, że większość pacjentów uprawiających sporty napowietrzne lub rakietowe zgłasza poprawę bólu po zaprzestaniu uprawiania sportu, ale w rzeczywistości odczuwa większy ból i niepełnosprawność, gdy próbują ponownie rozpocząć uprawianie sportu po przerwie.
Co więcej, ostatnie badania wykazały, że stan zapalny obserwowany w ścięgnach nie jest klasycznym stanem zapalnym, jaki obserwujemy w innych tkankach organizmu. Co więcej, literatura pokazuje, że nie jesteśmy w stanie zmienić patologicznej części ścięgna. Stąd właśnie wzięło się powiedzenie "zmień pączka, a nie dziurkę". Z tych powodów opcje leczenia ukierunkowane na zmniejszenie stanu zapalnego lub zmianę patologicznej części ścięgna nie mają sensu.
Przyjrzyjmy się teraz możliwemu programowi odwykowemu, który ma sens:
Zmniejsz uciążliwe działania związane z wysokim i szybkim ładowaniem:
Podobnie jak w przypadku innych ścięgien, wysokie i szybkie obciążenia - co oznacza, że ścięgno musi szybko magazynować i uwalniać energię - są głównym czynnikiem powodującym przeciążenie ścięgna. Z tego powodu łokieć golfisty jest często obserwowany u sportowców uprawiających sporty nad głową lub sporty rakietowe, które wykorzystują elastyczne działanie ścięgna w łokciu i nadgarstku podczas rzucania lub uderzania piłki. Chociaż nie jest konieczne zaprzestanie wszystkich aktywności z dużym i szybkim obciążeniem, zaleca się zmniejszenie objętości - a więc częstotliwości, czasu trwania lub liczby powtórzeń i intensywności - do poziomu, w którym nasilenie bólu pacjenta ustąpi w ciągu 24 godzin po zakończeniu aktywności. W moim osobistym przypadku zmniejszyłem liczbę gier w tygodniu z 4 do 2 lub 3 i starałem się unikać grania w kolejne dni. Co więcej, starałem się nie grać w meczach, aby uniknąć serwowania. W ten sposób udało mi się przerwać spiralę pogarszania się stanu mojego łokcia, aż ból utrzymywał się przynajmniej na stabilnym poziomie.
Opcje dodatkowe
Niektórzy pacjenci mają pozytywne doświadczenia ze stosowaniem aparatów ortopedycznych, kinesiotapingu, suchego igłowania, masażu lub lodu. Chociaż opcje te można dodać w oparciu o preferencje pacjenta i terapeuty, pamiętaj, że żadna z tych opcji nie zwiększy zdolności ścięgna do przenoszenia obciążeń w średnim i długim okresie. Z mojego osobistego doświadczenia wynika, że stosowanie ibuprofenu ma pozytywny krótkotrwały wpływ na ból i sztywność ścięgien. W literaturze wykazano również, że hamuje ekspresję kluczowych białek substancji podstawowej dla obrzęku ścięgien w preparatach ścięgien in vitro. Jednocześnie nie chcesz uzależnić się od leków na dłużej niż tydzień lub dwa, które mogą powodować problemy żołądkowe.
Wczesna rehabilitacja: Ciężki i powolny opór ćwiczenia
Podobnie jak w przypadku innych tendinopatii, absolutną podstawą rehabilitacji ścięgien są powolne i ciężkie ćwiczenia oporowe. Opcją ukierunkowaną na wspólne pochodzenie zginaczy nadgarstka są unoszenia hantli z ciężarem, który może być przenoszony przez pacjenta z tolerowanym bólem przez 5-15 powtórzeń. Jeśli Twój pacjent nie ma w domu hantli, może użyć plecaka wypełnionego ciężarkami lub butelki z wodą. Ważne jest, aby trzymać się kadencji nie szybszej niż 2-3 sekundy w górę i 2-3 sekundy w dół, ponieważ chcemy powoli obciążać ścięgno. Poproś pacjenta o wykonanie plus lub minus 3 zestawów co drugi dzień. Częstotliwość ta pochodzi od Magnussena i wsp. z 2010 roku, którzy wykazali, że intensywne obciążenie ścięgien spowodowało degradację kolagenu netto trwającą do 36 godzin. Jednak obciążenia uwzględnione w tym badaniu były ogromne, jak bieg na 36 kilometrów. W moim osobistym przypadku preferuję codzienne wykonywanie unoszenia hantli w 3 seriach z ciężarem, którym mogę poruszać około 10 razy z tolerowanym bólem. Spróbuj rzucić wyzwanie sobie lub swojemu pacjentowi i zwiększ liczbę powtórzeń, a ostatecznie ciężar w ciągu kilku dni i tygodni.
Oprócz zginaczy nadgarstka, chcesz również celować w pronator teres, którego ścięgno również pochodzi z nadkłykcia przyśrodkowego i które również często jest dotknięte. W przypadku tego mięśnia i ścięgna wykonujemy pronację za pomocą ciężkiego przedmiotu, takiego jak młotek, rakieta tenisowa lub miotła. Możesz zwiększyć opór, dodając większy ciężar do miotły. Ponownie wykonaj około 3 zestawów po 5-15 powtórzeń z kadencją około 3 sekund i tolerowanym bólem. Rozwijaj ćwiczenie, wykonując więcej powtórzeń lub zwiększając dźwignię lub ciężar.
Celowanie w ramię
W tym miejscu należy się krótki okrzyk dla naszych kolegów z E3 rehab, którzy znaleźli 2 badania przeprowadzone przez Elmaboud et al. (2016) oraz Nabil i in. (2019) wykazując, że szczytowe momenty obrotowe rotacji zewnętrznej, wyprostu i odwodzenia barku są zmniejszone u pacjentów z łokciem tenisisty i golfisty. Jeśli mięśnie ramion nie są w stanie absorbować obciążenia podczas sportów nad głową lub rakietowych, stres może zostać przeniesiony na dystalne stawy górnego stawu. Dlatego sensowne może być uwzględnienie ćwiczeń ukierunkowanych na zewnętrzną rotację barków, takich jak wyciąg linowy, ćwiczenia odwodzące, takie jak unoszenia boczne, oraz ćwiczenia rozciągające ramiona, takie jak podciągnięcia.
Ślizgacze nerwu łokciowegoWedług Donaldsona i wsp. (2013), współistniejące zapalenie nerwu łokciowego może występować nawet w 50% przypadków cierpiących na epicondylalgię przyśrodkową. Oznacza to, że będziemy musieli skupić się nie tylko na ścięgnach i mięśniach zginaczy nadgarstka i pronatorów przedramienia, ale także na nerwie łokciowym. Kliknij przycisk informacji w prawym górnym rogu, aby dowiedzieć się, jak zbadać nerw łokciowy.
Aby wycelować w nerw łokciowy, możesz wykonać suwaki i napinacze nerwu łokciowego. Zalecamy rozpoczęcie od mniej prowokacyjnych suwaków i przejście do napinaczy, gdy tylko suwaki będą dobrze tolerowane przez pacjenta. Aby wykonać suwak w domu, pacjent jest proszony o odwodzenie ramienia, wyprostowanie palców i nadgarstków, pronację przedramienia i zgięcie łokcia. Następnie ręka jest przesuwana w kierunku głowy, jednocześnie przesuwając głowę i szyję w stronę ipsilateralną, próbując przesunąć nerw łokciowy proksymalnie. Aby ponownie przesunąć nerw łokciowy dystalnie, odwróć oba ruchy.
Aby wykonać napinacz, wykonywane są te same ruchy kończyn górnych, tylko głowa jest poruszana w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Nie ma ściśle określonej liczby powtórzeń. Ogólnie zalecamy wykonywanie około 10 do 20 powtórzeń kilka razy dziennie.
Chcesz dowiedzieć się więcej o schorzeniach łokcia? Następnie zapoznaj się z naszymi artykułami na blogu i recenzjami badań:
- 7 kluczowych faktów, których nie wiedziałeś o ścięgnach
- Izometria w tendinopatii - cudowna broń zmniejszająca ból?
Referencje
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). Leczenie łokcia tenisisty. Bmj, 342.
