Stenoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa | Diagnoza i leczenie dla fizjoterapeutów

Lędźwiowe zwężenie kręgosłupa (LSS) opisuje anatomiczne zwężenie kanału kręgowego z następczym uciskiem nerwów i często wiąże się z objawami chromania neurogennego. Normalna średnica kanału kręgowego od przodu do tyłu (AP) wynosi około 22-25 mm. We względnym LSS średnica ta zmniejszyła się do 10-12 mm. Często przebiega ona bezobjawowo. Bezwzględny LSS wykazuje kanał kręgowy o średnicy AP mniejszej niż 10 mm i często jest objawowy.
LSS można również sklasyfikować zgodnie z jego anatomią. LSS może być jedno- lub wielosegmentowy, jednostronny lub obustronny i występować centralnie, bocznie we wnęce lub w otworze międzykręgowym(Siebert i in. 2009). W tym poście skupimy się na zwężeniu kanału centralnego, które może prowadzić do chromania neurogennego poprzez ucisk ogona końskiego. Kiedy więc mówimy o LSS w dalszej części, odnosimy się do kanału centralnego.

Zwężenie wnęki bocznej i zwężenie międzykręgowe będą miały różne objawy. W takich przypadkach nie dochodzi do ucisku rdzenia kręgowego, ale korzeni nerwów rdzeniowych, co prowadzi do zespołu korzeniowego lędźwiowo-krzyżowego (patrz poprzednia jednostka). Podczas gdy w przypadku zwężenia bocznego pacjent zwykle skarży się na silny ból promieniujący w ciągu dnia, który nie pozwala mu zasnąć w nocy, na zwężenie otworu międzykręgowego ma wpływ pozycja kręgosłupa. Zgięcie lędźwiowe prowadzi średnio do 12% wzrostu obszaru foraminalnego, a tym samym zmniejsza objawy korzeniowe, podczas gdy wyprost lędźwiowy zmniejsza obszar foraminalny o 15%, co prowadzi do nasilenia bólu i radikulopatii. Jenis i in. (2000) opisali, że najczęstszymi zajętymi korzeniami były L5 (75%), następnie L4 (15%), L3 z 5,3% i L2 z 4%. Rozkład częstości występowania jest wyjaśniony przez zależność między wielkością otworu a powierzchniami przekroju korzenia nerwowego/zwojów korzenia grzbietowego (DRG). Dolne korzenie lędźwiowe i krzyżowe oraz DRG mają większą średnicę, co prowadzi do mniejszego stosunku otworu do korzenia. Co więcej, największa kompresja statyczna i dynamiczna ma miejsce w segmentach L4/L5 i L5/S1.

Do rozwoju zwężenia kręgosłupa może przyczyniać się wiele czynników, które mogą działać synergistycznie w celu zaostrzenia tego stanu(Siebert i in. 2009):

• Zwyrodnienie krążka międzykręgowego często powoduje wypuklinę, która prowadzi do zwężenia kanału kręgowego w kierunku brzusznym.
• W wyniku zwyrodnienia dysku wysokość przestrzeni międzykręgowej ulega dalszemu zmniejszeniu, co powoduje zwężenie wnęki i otworów międzykręgowych, wywierając obciążenie na stawy międzywyrostkowe
• Taki wzrost obciążenia może prowadzić do artrozy stawu międzywyrostkowego, przerostu torebek stawowych i rozwoju rozszerzających się torbieli stawowych (zwężenie boczne)
• Zmniejszona wysokość segmentu powoduje, że ligamenta flava tworzą fałdy, które wywierają nacisk na oponę twardą kręgosłupa od strony grzbietowej (zwężenie centralne).
• Współistniejąca niestabilność spowodowana rozluźnieniem ścięgien (np. więzadła płaskiego) dodatkowo propaguje istniejące wcześniej zmiany przerostowe w tkance miękkiej i osteofity, tworząc charakterystyczne zwężenie kanału centralnego w kształcie trójkąta

 

Epidemiologia

Roczna częstość występowania LSS wynosi 5 na 100 000 osób, co stanowi czterokrotność częstości występowania zwężenia występującego w odcinku szyjnym kręgosłupa. Wśród osób starszych LSS jest najczęstszą przyczyną operacji (Siebert i in. 2009).
Jensen i in. (2020) przeprowadzili systematyczny przegląd i metaanalizę częstości występowania LSS w populacji ogólnej i klinicznej. Stwierdzili oni łączną częstość występowania objawów klinicznych LSS wynoszącą 11% w populacji ogólnej o średniej wieku 62 lat. W przypadku pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, których średni wiek wynosił 69 lat, liczba ta wzrosła do 25%, a nawet 39% w przypadku pacjentów opieki wtórnej, których średni wiek wynosił 58 lat.
Autorzy stwierdzili również, że 11% zdrowych osób w średnim wieku 45 lat i 38% w populacji ogólnej w średnim wieku 53 lat miało radiologiczną diagnozę LSS. Częstość występowania LSS wzrasta wraz z wiekiem i zaczyna się już w wieku 40 lat.

Prezentacja kliniczna i badanie

Klasycznymi objawami LSS są jednostronne lub obustronne (wysiłkowe) bóle pleców i nóg. Ból pleców jest zlokalizowany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i może promieniować do okolicy pośladkowej, pachwiny i nóg, często wykazując wzorzec pseudoradikularny (zobacz naszą jednostkę dotyczącą specyficznego bólu krzyża). Z powodu chromania przestankowego objawy ze strony nóg mogą obejmować zmęczenie, skurcze, uczucie ciężkości, osłabienie i/lub parestezje, ataksję i nocne skurcze nóg(Siebert i in. 2009).
De Schepper i in. (2013) przeprowadzili systematyczny przegląd oceniający dokładność różnych elementów wywiadu z pacjentem i badań klinicznych w celu zdiagnozowania LSS. Stwierdzili oni, że promieniujący ból nóg, który nasila się podczas wstawania, brak bólu podczas siedzenia, poprawa objawów podczas pochylania się do przodu i szeroki chód są najbardziej przydatne do postawienia diagnozy. Cook i in. (2019) dodali, że drętwienie w okolicy krocza miało również wartość diagnostyczną.

Wyniki te są bardzo podobne do klinicznej reguły predykcyjnej Cooka i wsp. (2011) w celu zdiagnozowania LSS:

Genevay i in. (2018) zdefiniowali kryteria, które niezależnie przewidywały chromanie neurogenne z powodu LSS, co może pomóc w odróżnieniu tej diagnozy od bólu korzeniowego spowodowanego przepukliną dysku i specyficznego bólu krzyża. Opracowano wynik klasyfikacji wykorzystujący ważony zestaw tych kryteriów. Proponowany wynik N-CLASS wahał się od 0 do 19 z punktem odcięcia (>10/19), aby uzyskać swoistość >90,0% i czułość 82,0%. Pozycje, które znaleźli autorzy to:

Badanie

Cook i in. (2019) przeprowadzili systematyczny przegląd dokładności diagnostycznej wywiadu z pacjentem, wyników badań klinicznych i badań fizykalnych w diagnostyce stenozy kręgosłupa lędźwiowego. Stwierdzili oni, że 3 testy fizykalne są przydatne w diagnozowaniu LSS:

Leczenie

Slater i in. (2015) przyjrzeli się skuteczności ćwiczeń w przypadku LSS i autorzy mają dobre wieści: Ćwiczenia wydają się być skuteczną interwencją w zakresie bólu, niepełnosprawności i przyjmowania leków przeciwbólowych. Ponadto ćwiczenia były w stanie zmniejszyć depresję, złość i zaburzenia nastroju wśród pacjentów z LSS. Dalsze badania sugerują, że nadzorowany program ćwiczeń jest lepszy niż program ćwiczeń w domu i że ćwiczenia dwa razy w tygodniu przynoszą lepsze wyniki niż tylko raz w tygodniu (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo i in. (2013) przeprowadzili przegląd interwencji fizykoterapeutycznych w LSS i znaleźli dowody niskiej jakości sugerujące, że modalności nie mają dodatkowego wpływu na ćwiczenia.

Schneider i in. (2019) porównali połączenie terapii manualnej i zindywidualizowanych ćwiczeń z opieką medyczną i ćwiczeniami grupowymi. Stwierdzili oni, że MT/indywidualne ćwiczenia zapewniały większą krótkoterminową (2 miesiące) poprawę objawów, funkcji fizycznych i zdolności chodzenia niż opieka medyczna lub ćwiczenia grupowe, chociaż wszystkie 3 interwencje wiązały się z poprawą długoterminowej (6 miesięcy) zdolności chodzenia. W kolejnych zakładkach przedstawimy różne opcje leczenia podobne do programu ćwiczeń/MT opracowanego przez Schneidera i wsp. (2019).
Jak zawsze: Twoje wybory dotyczące leczenia indywidualnego pacjenta powinny opierać się na ustaleniach z wywiadu z pacjentem i badania, a także na negatywnych czynnikach prognostycznych, które są obecne, aby były specyficzne dla danego pacjenta.

Chociaż porady i edukacja są zawsze ważne, wydaje się, że zrozumienie patofizjologii LSS jest szczególnie ważne dla pacjenta i członków jego rodziny. Chociaż postawa zgięta do przodu może nie być pożądana z kosmetycznego punktu widzenia, pacjenci i ich małżonkowie powinni zrozumieć, że taka postawa jest korzystna w celu zmniejszenia nacisku na ogon koński i nerwy rdzeniowe. Badanie RCT przeprowadzone przez Comer i wsp. (2019) stwierdzili również, że opisany przez fizjoterapeutę program ćwiczeń w domu nie jest bardziej skuteczny niż porady i edukacja. Można zadać pytanie, czy jest to spowodowane niską skutecznością ćwiczeń domowych, czy też faktem, że porady i edukacja są tak ważne.

Long et al. (2004) zbadali, czy ćwiczenia dopasowane do preferencji kierunkowych pacjentów (DP) są lepsze od ćwiczeń niedopasowanych. U 74% pacjentów z preferencjami kierunkowymi stwierdzono, że ćwiczenia odpowiadające DP badanych znacznie i szybko zmniejszyły ból i stosowanie leków oraz poprawiły wszystkie inne wyniki w porównaniu z grupą niedopasowaną.

Longtin i in. (2018) zbadali, czy pacjenci z LSS preferują wyłącznie kierunek zgięcia. Stwierdzili oni, że wysoki odsetek pacjentów z LSS wykazywał preferencję kierunkową (88,9%), co potwierdza mechaniczny aspekt tego rodzaju bólu krzyża.  Nic dziwnego, że większość pacjentów z LSS w badaniu, około 80% (19/24), miało DP w zgięciu (powtarzane ćwiczenia zgięcia lędźwiowego zmniejszyły ich objawy). Wyniki te potwierdzają teoretyczną zasadę biomechaniczną: poprzez zwiększenie światła kanału kręgowego poprzez zgięcie kręgosłupa lędźwiowego, ćwiczenia oparte na zgięciu mogą złagodzić objawy LSS poprzez zmniejszenie "nacisku" na struktury kręgosłupa. Dostarczają one również częściowych dowodów na to, dlaczego klinicyści często stosują leczenie oparte na zgięciu bez dalszych badań podczas leczenia pacjentów z objawami LSS, ponieważ w większości przypadków pacjenci uzyskują ulgę w bólu przy zgięciu odcinka lędźwiowego.