Boczne skręcenie stawu skokowego | Diagnoza i leczenie

Jako klinicysta prawdopodobnie spotkałeś się ze sporą liczbą pacjentów ze skręceniami kostki bocznej. Ale na ile jesteś pewien swojej zdolności do dokładnego diagnozowania i skutecznego leczenia tego powszechnego urazu? W tym poście zagłębimy się w najnowsze badania dotyczące skręceń kostki bocznej, w tym czynników ryzyka, które mogą przyczyniać się do ich rozwoju, narzędzi diagnostycznych pomagających rozróżnić różne rodzaje urazów kostki oraz opartych na dowodach opcji leczenia, które mogą promować optymalne gojenie i zapobiegać nawrotom w przyszłości. Niezależnie od tego, czy jesteś doświadczonym specjalistą medycyny sportowej, czy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który sporadycznie spotyka się z urazami kostki, ten post dostarczy cennych spostrzeżeń i praktycznych wskazówek dotyczących leczenia tego zbyt powszechnego schorzenia.

Patomechanizm

Powszechnym mechanizmem jest nagłe, gwałtowne odwrócenie i rotacja wewnętrzna, które obciążają więzadła boczne stawu skokowego. Inne możliwości to przyśrodkowo-boczna siła zewnętrzna skierowana na nogę podczas sadzenia lub tuż przed sadzeniem, lub wymuszone zgięcie podeszwowe, na przykład w zablokowanym kopnięciu(Andersen i in. 2004). Lądowanie po skoku to kolejny mechanizm, który należy wziąć pod uwagę. Często obwinia się "złe lądowanie", ale nie zawsze tak jest(Bagehorn i in. 2023).

Prezentacja kliniczna i badanie

Czynniki ryzyka

Vuurberg i wsp. (2018) opisali kilka czynników ryzyka:

Wewnętrzne:

• Ograniczony zakres ruchu zgięcia grzbietowego
• Zmniejszona propriocepcja
• Zmniejszone przedsezonowe braki w kontroli postawy (pozytywny wynik testu równowagi na jednej nodze)
• BMI (wysokie i/lub niskie, w zależności od źródła)
• Wysokie przyśrodkowe ciśnienie podeszwowe podczas biegu
• Zmniejszona wytrzymałość
• Zmniejszona koordynacja
• Zmniejszona wytrzymałość układu sercowo-oddechowego
• Ograniczony ogólny zakres ruchu stawu skokowego
• Zmniejszony czas reakcji kości strzałkowej
• Kobiety > mężczyźni
• Wcześniejszy uraz kostki (choć wyniki są sprzeczne)

Zewnętrzne:

• Sport: aeroball, koszykówka, siatkówka halowa, sporty terenowe, wspinaczka
• Dużo skoków i lądowań w siatkówce
• Gra w piłkę nożną na naturalnej trawie
• Obrońca piłki nożnej
• Wysokie obcasy
• Ryzyko konkurencji jest wyższe u chłopców niż u dziewcząt

Historia

Oceń powagę urazu i określ odpowiedni sposób leczenia. Badanie powinno rozpocząć się od kompleksowego wywiadu dotyczącego urazu, w tym mechanizmu urazu, wszelkich wcześniejszych urazów lub operacji oraz wszelkich powiązanych objawów, takich jak ból, obrzęk lub niestabilność(Delahunt i in. 2018).

Historia wcześniejszych skręceń wiąże się z upośledzeniem mechanicznym i czuciowo-ruchowym oraz zwiększa ryzyko ponownego urazu(Delahunt i in. 2019).

Badanie

Następnie należy przeprowadzić badanie fizykalne w celu oceny zakresu urazu. Powinno to obejmować ocenę zakresu ruchu kostki, siły i stabilności. Należy również wykonać określone testy w celu oceny integralności więzadeł, takie jak test szuflady przedniej, test pochylenia kości skokowej i test naprężenia rotacji zewnętrznej. Zostały one opisane poniżej.

Test szuflady przedniej

Najczęściej uszkodzeniu ulega więzadło skokowo-strzałkowe przednie. Powtarzanie się znanego bólu podczas badania palpacyjnego lub obciążania więzadła przy biernym zgięciu podeszwowym i odwróceniu wskazuje na uraz. Test szuflady przedniej w celu oceny całkowitego przerwania najlepiej wykonać po 4 do 6 dniach. Pozytywny wynik testu skutkuje znakiem bruzdy(van Dijk i in. 1996).

Test pochylenia kości skokowej

Test ten może obciążać więzadło skokowo-strzałkowe przednie i/lub więzadło piętowo-strzałkowe, w zależności od jego wykonania.

Test wysiłkowy rotacji zewnętrznej

Ten test będzie obciążał syndesmozę. Ważne jest, aby wykluczyć lub wykluczyć współistniejące lub izolowane urazy syndesmotyczne ze skręceniami stawu skokowego.

Więzadło kielichowo-piszczelowe

Ocena więzadła piętowo-strzałkowego jest możliwa za pomocą palpacji lub nacisku na więzadło w biernym zgięciu grzbietowym z odwróceniem. Zwróć uwagę, że więzadło jest przecięte przez ścięgna i pochewki strzałkowe, dzięki czemu jest bezpośrednio wyczuwalne przez około 1 cm. Aby wynik był pozytywny, testy wysiłkowe powinny odzwierciedlać znany ból.

Zasady dotyczące kostek w Ottawie

Aby wykluczyć możliwe złamania, możemy zaufać zasadom kostki Ottawa. Niemożność uniesienia ciężaru ciała cztery kroki po urazie lub ból przy palpacji na tylnej krawędzi dystalnych 6 cm kostki przyśrodkowej lub bocznej powinny zwiększyć Twoje podejrzenie możliwego złamania. W takim przypadku uzasadnione jest wykonanie badania rentgenowskiego(Gomes i in. 2022).

 

Oprócz badania fizykalnego, do oceny stanu funkcjonalnego stawu skokowego i monitorowania postępów podczas rehabilitacji można wykorzystać zweryfikowane miary wyników. Przykłady takich pomiarów obejmują Pomiar Zdolności Stóp i Kostek (FAAM) oraz Skalę Funkcjonalną Kończyn Dolnych (LEFS).

Pełną listę rzeczy do oceny znajdziesz w poniższej tabeli:

 

Inne

Statyczna równowaga posturalna, dynamiczna równowaga posturalna i chód powinny być oceniane za pomocą, odpowiednio, testu unoszenia stopy i testu równowagi gwiaździstej(Delahunt i in. 2019).

Obrazowanie

W zależności od ciężkości urazu, mogą zostać zlecone badania obrazowe, takie jak prześwietlenie, USG lub rezonans magnetyczny, aby ocenić zakres uszkodzenia i wykluczyć inne urazy, takie jak złamania lub zwichnięcia. Ogólnie rzecz biorąc, dokładne badanie, które uwzględnia zarówno fizyczne, jak i funkcjonalne aspekty urazu, jest ważne dla dokładnego zdiagnozowania i leczenia ostrych bocznych skręceń stawu skokowego(Delahunt i in. 2018).

Skręcenie stawu skokowego / uraz stawu skokowego

Częstość występowania uszkodzeń więzadeł pobocznych stawu skokowego, z zajęciem lub bez zajęcia więzadeł bocznych, wynosi 20%(Roemer i in. 2014). Tkliwość w badaniu palpacyjnym więzadeł syndesmosis jest najbardziej czułym testem, podczas gdy test ściskania jest najbardziej specyficzny(Sman et al 2015). Oba wyniki są pozytywne, co skutkuje wysokim prawdopodobieństwem urazu więzadeł syndesmosis.

Wiązadła palpacyjne Syndesmosis

Test ściskania

Test wysiłkowy rotacji zewnętrznej

 

ZWIĘKSZ SWOJĄ WIEDZĘ NA TEMAT CHOROBY MANKIETU ROTATORÓW - ZA DARMO!

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Leczenie

Kwantyfikacja bólu podczas rehabilitacji jest zalecana w celu kierowania postępem rehabilitacji opartej na ćwiczeniach. Inne zmienne, które należy wziąć pod uwagę, to obrzęk i ROM, mierzone odpowiednio metodą ósemkową i testem wykroku z obciążeniem.

Aby dowiedzieć się więcej o metodzie ósemkowej, obejrzyj ten film:

Odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie (RICE)

Skuteczność lodu i kompresji w zmniejszaniu objawów związanych z urazem po ostrym LAS nie jest dobrze poparta badaniami. Chociaż krioterapia została zbadana w 33 randomizowanych, kontrolowanych badaniach z udziałem łącznie 2337 uczestników, ograniczone dostępne dowody sugerują, że jej skuteczność w zmniejszaniu ostrych objawów LAS jest niejasna. Skuteczność samego RICE, samej krioterapii lub samej kompresjoterapii w zakresie poprawy bólu, obrzęku lub funkcjonowania pacjenta w przypadku ostrego LAS nie jest poparta dowodami. Dlatego fizjoterapeuci powinni dokładnie ocenić stosowanie krioterapii i rozważyć alternatywne metody leczenia osób z ostrym LAS.  (Vuurberg i in. 2018).

Leki

Pacjenci z ostrym LAS mogą stosować NLPZ w celu złagodzenia bólu i obrzęku, ale należy zachować ostrożność, ponieważ ich stosowanie wiąże się z powikłaniami i może hamować lub opóźniać naturalny proces gojenia(Vuurberg i in. 2018).

Trening oporowy

Osoby z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego mają deficyty siły stawu skokowego, dlatego zaleca się ocenę tego za pomocą ręcznych dynamometrów(Delahunt i in. 2019). Dowody sugerują, że siła bioder jest również zmniejszona u osób z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego, co można wziąć pod uwagę(McCann i in. 2017).

Ćwiczenie

Zaleca się, aby fizjoterapeuci rozważyli rozpoczęcie programów terapii ruchowej wcześnie po ostrym urazie LAS, ponieważ stwierdzono, że programy te zmniejszają częstość występowania nawracających urazów i funkcjonalnej niestabilności kostki, a także prowadzą do szybszego powrotu do zdrowia i lepszych wyników. W przypadku pacjentów z poważnymi skręceniami stawu skokowego nadzorowana fizjoterapia może być bardziej skuteczna niż program ćwiczeń w domu, poprawiając siłę kostki i propriocepcję oraz umożliwiając szybszy powrót do pracy i sportu. Należy jednak zauważyć, że niektóre badania zaprzeczają tym odkryciom, wykazując brak efektu dodania nadzorowanej terapii ruchowej do samego leczenia konwencjonalnego lub brak poprawy równowagi posturalnej po terapii ruchowej. Dlatego programy terapii ruchowej powinny być starannie zindywidualizowane w oparciu o potrzeby pacjentów, a poziom nadzoru i wskazówek powinien być odpowiednio określony(Vuurberg i in. 2018).

Co więcej, ocena poziomu uczestnictwa danej osoby przed urazem ma kluczowe znaczenie dla specyfiki twojego programu ćwiczeń(Delahunt i in. 2019).

Ostatnie badania wykazały, że większość ćwiczeń rehabilitacyjnych zalecanych w obecnych RCT jest ogólna, uproszczona i nie w pełni uwzględnia patomechanikę bezkontaktowych bocznych skręceń stawu skokowego, co może ograniczać skuteczność rehabilitacji LAS. Interwencja ćwiczeniowa powinna obejmować trening wyczucia pozycji stawów, ruchy wielokierunkowe, fazy lotu i lądowania na jednej kończynie w sposób progresywny(Wagemans i in. 2022).

Terapia manualna

Terapię manualną w postaci mobilizacji stawów najlepiej połączyć z programem ćwiczeń. Mobilizacje i ćwiczenia wydają się być lepsze niż same ćwiczenia w domu(Cleland i in. 2013). Wydaje się, że zwiększają one ROM zgięcia grzbietowego w krótkim okresie i zmniejszają ból(Loudon i in. 2013).

Chirurgia

Operacja rzadko jest konieczna, chyba że uszkodzone są dodatkowe elementy strukturalne, takie jak kość strzałkowa. "Proste" ostre skręcenia są leczone zachowawczo, ewentualna przewlekła niestabilność może wymagać operacji(Al-Mohrej i in. 2016).

Referencje

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Analiza wideo mechanizmów urazów kostki w piłce nożnej. Amerykańskie czasopismo medycyny sportowej, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 Bezkontaktowe skręcenie stawu skokowego nie zawsze jest wynikiem "złego lądowania": systematyczna analiza wideo 145 niekonsekwentnych przypadkówBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023; 9: doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Czynniki ryzyka bocznego skręcenia stawu skokowego i przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Dokładność diagnostyczna reguły kostki Ottawa w celu wykluczenia złamań w ostrych urazach kostki u dorosłych: przegląd systematyczny i metaanaliza. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Ocena kliniczna ostrych urazów bocznego skręcenia stawu skokowego (ROAST): Oświadczenie konsensusu z 2019 r. i zalecenia Międzynarodowego Konsorcjum Kostki. British Journal of Sports Medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Badanie fizykalne jest wystarczające do zdiagnozowania skręcenia kostki. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Urazy więzadeł i ryzyko związanego z nimi uszkodzenia tkanek w ostrych skręceniach stawu skokowego u sportowców: przekrojowe badanie MRI. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Dokładność diagnostyczna testów klinicznych dla urazów więzadeł stawu skokowego. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnostyka, leczenie i profilaktyka skręceń stawu skokowego: aktualizacja wytycznych klinicznych opartych na dowodach naukowych. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Siła bioder i deficyty w teście równowagi gwiaździstej u pacjentów z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego. Journal of Science and Medicine in Sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Strategie rehabilitacji bocznego skręcenia stawu skokowego nie odzwierciedlają ustalonych mechanizmów ponownego urazu: Przegląd systematyczny. Fizykoterapia w sporcie : oficjalne czasopismo Stowarzyszenia Dyplomowanych Fizjoterapeutów Medycyny Sportowej, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Ostre skręcenie stawu skokowego: podejście zachowawcze czy chirurgiczne? Otwarte przeglądy EFORT, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fizykoterapia manualna i ćwiczenia w porównaniu z nadzorowanymi ćwiczeniami w domu w leczeniu pacjentów z inwersyjnym skręceniem stawu skokowego: wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Skuteczność manualnej mobilizacji/manipulacji stawu skokowego w leczeniu bocznych skręceń stawu skokowego: przegląd systematyczny. Brytyjskie czasopismo medycyny sportowej, 48(5), 365-370.