Zespół bólowy krętarza większego | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie

Tendinopatia pośladkowa lub zespół bólowy krętarza większego (GTPS) opisuje boczny ból biodra spowodowany podrażnieniem ścięgien mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego. Kiedyś nazywano ją zapaleniem kaletki krętarzowej, choć nazewnictwo zmieniło się wraz z pojawieniem się większej liczby dowodów z badań radiologicznych, histologicznych i chirurgicznych, które wykazały raczej niezapalne zmiany w ścięgnach niż zapalenie kaletki(Grimaldi i in. 2016).

Ogólnie rzecz biorąc, ścięgna, które doświadczają normalnego i regularnego obciążenia, znajdują się w stanie homeostazy; nieco większe niż normalne obciążenie doprowadzi do biologicznej odpowiedzi anabolicznej netto, która skutkuje zwiększoną wytrzymałością na rozciąganie i sprzyja nośności ścięgna.

Osoba prowadząca siedzący tryb życia może nie wywoływać tych reakcji anabolicznych netto poprzez regularne obciążanie ścięgien, a nadwaga wymaga większej nośności, co może wywoływać kataboliczne reakcje biologiczne i zmniejszać wytrzymałość ścięgien na rozciąganie.

Z drugiej strony, bardzo aktywna osoba, która wielokrotnie poddaje ścięgno obciążeniom znacznie większym niż normalne bez odpowiedniego czasu na regenerację, utrudnia ścięgnu odpowiednią adaptację i może prowadzić do rozwoju tendinopatii(Magnusson i in. 2010).

Epidemiologia

Tendinopatia pośladkowa jest uważana za najczęstszą tendinopatię kończyny dolnej i występuje najczęściej u kobiet w wieku powyżej 40 lat(Albers i in. 2014, Segal i in. 2007). Typowi pacjenci prowadzą raczej siedzący tryb życia i mają nadwagę, choć schorzenie to można również spotkać w populacjach sportowców, zwłaszcza biegaczy(Del Buono i in. 2012).

WYRÓWNAJ DIAGNOZĘ RÓŻNICOWĄ BÓLU BIODRA ZWIĄZANEGO Z BIEGANIEM - ZA DARMO!

• • Nazwa*
• • Email*

Δ

Obraz kliniczny i badanie

Według Grimaldi i in. (2015), charakterystycznym objawem schorzenia jest umiarkowany do silnego ból i tkliwość nad krętarzem większym z możliwym promieniowaniem do bocznej części uda. Spanie na chorej nodze jest utrudnione, co pogarsza jakość snu. Długotrwałe siedzenie i późniejsze wstawanie z pozycji siedzącej są bolesne, szczególnie z niskich pozycji siedzących, w których biodro jest zgięte pod kątem większym niż 90°. Wynika to z faktu, że siły rozciągające i ściskające ścięgna wokół krętarza większego są wyższe w tych pozycjach.

Badanie fizykalne

Grimaldi i in. (2016) przeprowadzili badanie dokładności diagnostycznej różnych testów diagnostycznych, które zostały zestawione z wynikami MRI wskazującymi na tendinopatię pośladkową.

Konfiguracja badania Grimaldiego lepiej naśladuje sytuacje kliniczne, ponieważ nie widzimy bezobjawowego pacjenta, a sądząc po ich wynikach, pozytywny wynik testu może praktycznie ustalić, że występuje tendinopatia pośladkowa, chociaż wykluczenie tego schorzenia za pomocą testu ujemnego nie jest możliwe, dlatego nadajemy mu dużą wartość kliniczną przy uwzględnianiu tego schorzenia.

Powinieneś wykluczyć dolną część pleców lub staw SI jako możliwe źródło somatycznego bólu skierowanego do bocznego obszaru biodra.
Zasadniczo postawienie diagnozy wymaga(Grimaldi i in. 2017):

1) Ból przy badaniu palpacyjnym

Ból w badaniu palpacyjnym był najbardziej specyficznym testem w badaniu z czułością 80% i swoistością 46,7%. Był to najbardziej czuły test w badaniu, a ze względu na jego ujemny współczynnik prawdopodobieństwa wynoszący punkt cztery trzy, przypisujemy mu raczej słabą wartość kliniczną w wykluczaniu tendinopatii pośladkowej

2) 1 pozytywny aktywny test spośród następujących: (np. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Test stania na jednej nodze był najbardziej specyficznym testem w badaniu.

FADER-R

Aby przeprowadzić test, pacjent leży na wznak. Następnie zegnij biodro do 90°, przyciągnij biodro i dodaj rotację zewnętrzną do końca zakresu. Teraz poproś pacjenta o wykonanie izometrycznej rotacji wewnętrznej wbrew oporowi, co zwiększy zarówno siły rozciągające, jak i ściskające ścięgno mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego. Pozytywnym wynikiem testu jest odtworzenie bocznego bólu biodra pacjenta w okolicy krętarza większego na poziomie co najmniej 2/10 w skali NPRS.

ADD-R

Aby przeprowadzić test, pacjent kładzie się na ławce w pozycji leżącej na boku po przekątnej, po nieuszkodzonej stronie, z biodrem i kolanem zgiętym pod kątem 80-90 stopni.

Podeprzyj chorą nogę z wyprostowanym kolanem, w pozycji neutralnej, tak aby noga znajdowała się w jednej linii z tułowiem. Kolce biodrowe przednie górne są ustawione prostopadle do stołu zabiegowego. Podczas stabilizacji miednicy, noga jest przesuwana do końcowego zakresu przywodzenia biodra z nadciśnieniem. Następnie pacjent jest proszony o wykonanie izometrycznego odwodzenia biodra z oporem. Pozycja ta zwiększa zarówno pasywne, jak i aktywne obciążenia rozciągające i ściskające ścięgna mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego.  Pozytywnym wynikiem testu jest odtworzenie bocznego bólu biodra pacjenta w okolicy krętarza większego na poziomie co najmniej 2/10 w skali NPRS.

3) Dowody obrazowe korelujące z objawami klinicznymi

Leczenie

Grimaldi i in. (2015) napisali komentarz kliniczny na temat proponowanego postępowania w tym schorzeniu, ponieważ nadal brakuje wysokiej jakości badań. Zalecenia te opierają się na patobiologii, ogólnych informacjach na temat leczenia bólu ścięgien oraz zasadach i koncepcjach optymalizacji funkcji mięśnia odwodziciela biodra, ruchu biodra i ustawienia kończyny dolnej.

Podobnie jak w przypadku wielu, jeśli nie wszystkich tendinopatii, zarządzanie obciążeniem jest jedną z kluczowych zasad rehabilitacji. W przypadku GTPS chcemy uniknąć kompresji i rozciągania. Oto kilka rzeczy, które należy wziąć pod uwagę, aby tego uniknąć:

Aspekty, które należy wziąć pod uwagę przy zmniejszaniu kompresji

Unikaj przywodzenia bioder ("wiszenia na jednym biodrze") podczas stania, stania ze skrzyżowanymi nogami, siedzenia ze skrzyżowanymi lub złączonymi kolanami, a także spania w pozycji leżącej na boku. Ponieważ sen jest często zakłócany w GTPS, oto kilka wskazówek: spanie na plecach z lekko odwodzonymi nogami zmniejsza ucisk na ścięgna, a podczas spania na boku możesz również użyć poduszki między nogami. Jeśli objawy są obustronne, drugie biodro można amortyzować za pomocą materaca typu skorupka jajka

Aspekty, które należy wziąć pod uwagę przy zmniejszaniu obciążeń rozciągających

Każda aktywność, która wiąże się z szybkim cyklem rozciągania i skracania (skurcz), powinna zostać ograniczona. Dla sportowców może to oznaczać tymczasowe unikanie biegów długodystansowych, szybkiego tempa, biegów górskich i plyometrii. Ćwiczenia w wodzie mogą służyć jako tymczasowa alternatywa.

Ćwiczenia izometryczne

Wykazano, że ćwiczenia izometryczne są dobrym punktem wyjścia w rehabilitacji tendinopatii, chociaż optymalna dawka obciążenia dla mięśni pośladkowych nie została jeszcze ustalona. Dobrym punktem wyjścia dla izometrii w GTPS jest wykonanie izometrycznego odwodzenia w pozycji leżącej na boku. W tym przypadku pacjent powinien użyć poduszek między nogami, aby zapobiec przywodzeniu biodra.

W przypadku problemów obustronnych pacjent może leżeć na plecach z lekko odwodzonymi biodrami, a do lekkiego oporu można użyć pętli terapeutycznej. Możesz nawet wykonywać ją na stojąco.  Pacjenci są proszeni o powolne zwiększanie skurczu i minimalizowanie bólu. Mogą utrzymać skurcz przez około 45 sekund i powtórzyć go 4 razy kilka razy dziennie.

Ćwiczenia domowe z niską prędkością i dużym obciążeniem

W następnym kroku przyjrzymy się ćwiczeniom o niskiej prędkości i dużym obciążeniu, które można łatwo wykonać w domu. W tym przypadku należy znaleźć odpowiednią równowagę, ponieważ istnieje ryzyko potencjalnego przeciążenia, a tym samym pogorszenia stanu ścięgna. Dobrym wskaźnikiem do oceny postępów jest zmiana bólu nocnego, który jest powszechny w GTPS.

Podczas gdy możemy celować w odwodziciele bioder w pozycji leżącej na boku za pomocą ćwiczeń takich jak (banded) clamshells lub abduction, ćwiczenia z obciążeniem mają większą rekrutację mięśni pośladkowych niż ćwiczenia bez obciążenia.

Przykładowymi ćwiczeniami mogą być:

• Suwaki z taśmą: Pacjent stoi za krzesłem w celu uzyskania wsparcia. Z pętlą terapeutyczną wokół kostek i stopą chorego biodra na przesuwanej macie lub ręczniku, pacjent powoli przesuwa nogę do odwodzenia i powraca do pozycji wyjściowej.
• Kroki boczne: Czasami, w zależności od stanu pacjenta, wykroki na boki z naciskiem na nogę pchającą mogą być wystarczające do rozpoczęcia angażowania odwodzicieli bioder

Na początku ćwiczenia powinny być wykonywane co najmniej 3 razy w tygodniu z umiarkowaną intensywnością i małą liczbą powtórzeń. Dokładnie monitoruj reaktywność ścięgna w ciągu 24 godzin po ćwiczeniach, aby ustalić odpowiednie obciążenie. Zobacz tę tabelę, aby zapoznać się z praktycznymi zasadami. Ponadto, jak wspomniano wcześniej, dobrym wskaźnikiem sukcesu jest zmiana bólu w nocy.

Protokół ćwiczeń dla GTPS

W ostatnich latach Mellor i in. (2018) przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą, w którym porównano edukację i ćwiczenia ze stosowaniem kortykosteroidów z podejściem typu "poczekaj i zobacz". Taki projekt próby pozwala nam przeanalizować, czy ćwiczenia uzupełniające edukację są lepsze niż warunki naturalne.

Po ośmiu tygodniach grupa ćwicząca była znacznie lepsza niż dwie pozostałe grupy pod względem bólu i globalnej postrzeganej zmiany z 80% wskaźnikiem skuteczności. W 12-miesięcznej obserwacji grupa ćwicząca była ponownie lepsza pod względem globalnej postrzeganej zmiany niż grupa czekająca i obserwująca oraz grupa wstrzykująca kortykosteroidy, a zatem można ją uznać za skuteczny sposób leczenia tendinopatii pośladkowej.

Grupa ćwicząca otrzymała edukację na temat schorzenia, porady dotyczące zarządzania obciążeniem i następujące ćwiczenia w celu stopniowego zwiększania wydolności ścięgien:

Ćwiczenia wykonywano podczas 14 zindywidualizowanych sesji z fizjoterapeutą w ciągu ośmiu tygodni, a także codziennie w domu. W przypadku wszystkich ćwiczeń do monitorowania trudności używana jest skala Borga. Rozgrzewka była wykonywana na lekkim poziomie 11-12, trening funkcjonalny na poziomie 13-15, czyli od nieco trudnego do trudnego, a ukierunkowane wzmocnienie na poziomie od trudnego do bardzo trudnego 14-17 w skali Borga. Podczas treningu funkcjonalnego nie stwierdzono żadnych zmian w zakresie bólu krętarzowego. Maksymalny NPRS 5/10 był tolerowany, o ile ustępował po ćwiczeniach i nie zwiększał bólu w nocy lub następnego ranka.

Poniżej znajdziesz ćwiczenia z protokołu w formie pisemnej:

Rozgrzewka/aktywacja niskim obciążeniem Ćwiczenia

• Statyczne odwodzenie w pozycji leżącej
• Statyczne uprowadzenie w pozycji stojącej

Funkcjonalne ćwiczenia przekwalifikowujące:

• Mostkowanie (podwójna noga)
• Mostkowanie z przesunięciem
• Zawis na jednej nodze
• Wyprost pojedynczej nogi
• Przysiad (podwójna noga)

Ćwiczenia na jedną nogę

• Przysiad z przesunięciem
• Przysiad na jednej nodze
• Wykroki
• Hulajnoga (wypad na matę)

Ćwiczenia wzmacniające

• Odchodzenie na bok
• Boczne prowadnice taśmowe (prowadnice drzwiowe)
• Mini przysiad z obustronnym odwodzeniem

Chcesz dowiedzieć się więcej o GTPS? Następnie sprawdź następujące zasoby:

• Pośladkowy vs. Ćwiczenia pozorowane w tendinopatii pośladkowej (przegląd badań)
• Rola fali uderzeniowej w leczeniu przewlekłej tendinopatii - najczęściej zadawane pytania (wpis na blogu)
• Odcinek podcastu 007 - Patologie bioder z Glenem Robbinsem i Benoyem Mathewem

Referencje

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Częstość występowania tendinopatii kończyn dolnych w populacji ogólnej. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Leczenie zespołu bólowego krętarza większego: przegląd systematyczny. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte i in. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome" ("Obciążenie pośladków w porównaniu z ćwiczeniami pozorowanymi w celu poprawy bólu i dysfunkcji u kobiet po menopauzie z zespołem bólowym krętarza większego"): Randomizowane badanie kontrolowane". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison i in. "Tendinopatia pośladkowa: przegląd mechanizmów, oceny i postępowania". Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison i in. "Przydatność testów klinicznych do diagnozowania potwierdzonej MRI tendinopatii pośladkowej u pacjentów zgłaszających się z bocznym bólem biodra". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogeneza tendinopatii: zrównoważenie odpowiedzi na obciążenie. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca i in. "Edukacja i ćwiczenia w porównaniu z zastrzykami kortykosteroidów w porównaniu z podejściem wyczekującym i obserwacyjnym w odniesieniu do ogólnych wyników i bólu związanego z tendinopatią pośladkową: prospektywne, randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. i J. S. A. G. Schouten. "Ból mięśniowo-szkieletowy w Holandii: częstość występowania, konsekwencje i grupy ryzyka, badanie DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Zespół bólowy krętarza większego: epidemiologia i czynniki towarzyszące. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Zespół bólowy krętarza większego. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.