Zespół ogona końskiego | Diagnoza i leczenie
Obraz kliniczny
Oznaki i objawy
Musi występować co najmniej jeden z poniższych objawów.
- Dysfunkcja pęcherza moczowego i/lub jelit
- Zmniejszone czucie w okolicy siodła
- Dysfunkcja seksualna z możliwym deficytem neurologicznym w kończynie dolnej (utrata zdolności motorycznych/czuciowych, zmiana odruchów).
Objawy te mogą być związane z bólem w dolnej części pleców, ponieważ najczęstszą przyczyną zespołu ogona końskiego jest przepuklina dysku lędźwiowego.
Można zaobserwować trzy rodzaje początku zespołu ogona końskiego, w zależności od prezentacji pacjenta:
- Gwałtowny początek objawów ogona końskiego przy braku problemów z kręgosłupem w wywiadzie
- Ostry początek dysfunkcji pęcherza moczowego lub objawów ogona końskiego wraz z historią problemów z plecami i rwy kulszowej
- Stopniowo postępujący początek objawów ogona końskiego z długotrwałymi problemami z kręgosłupem. Często występuje zwężenie kręgosłupa.
Pierwszy typ zespołu ogona końskiego występuje rzadko. Typ 2 jest najczęstszą postacią zespołu ogona końskiego. Ostatni typ, z powolną progresją, występuje częściej u osób starszych i zwykle nie jest pilny. Wymagane jest jednak uważne monitorowanie objawów, zwłaszcza że osoby w tej grupie wiekowej mogą być nieświadome znaczenia zmiany funkcji pęcherza i jelit. Często przypisują to rosnącemu wiekowi. Ponadto mogą być mniej aktywni seksualnie, co może maskować objawy dysfunkcji seksualnych.
Powyższa klasyfikacja opiera się na prezentacji objawów. Jakkolwiek użyteczna i łatwa do zapamiętania, poniższa klasyfikacja jest najczęściej używana.
Klasyfikacja CESI/CESR
Ten system klasyfikacji definiuje 5 stadiów zespołu ogona końskiego.
- Podejrzenie zespołu ogona końskiego (CESS) występuje, gdy występuje obustronna rwa kulszowa lub utrata funkcji motorycznych lub czuciowych w nogach. W przypadku tych objawów jest to określane jako kliniczny CESS. Z drugiej strony, radiologiczna CESS występuje, gdy w MRI obecna jest duża przepuklina dysku, która uciska ogon koński. Etapowi temu mogą towarzyszyć zmienne objawy neurologiczne oraz sugestia zaburzeń zwieraczy.
- Wczesny zespół ogona końskiego (CESE) definiuje się jako zespół ogona końskiego z objawami. Pęcherz, jelita i funkcje seksualne są prawidłowe. Może wystąpić zmiana wzorca mikcji, ale czucie krocza jest normalne. Może też wystąpić zmiana w odczuwaniu krocza przy normalnej funkcji pęcherza.
- CESI definiuje się jako niekompletny zespół ogona końskiego. Pacjent ma problemy z oddawaniem moczu, które mają podłoże neurogenne. Objawy te mogą obejmować zmienione odczucia podczas oddawania moczu, utratę chęci wypróżnienia, słaby przepływ moczu, potrzebę wysiłku i zmienione odczucia krocza. Objawy te nie prowadzą jednak do utraty funkcji pęcherza. Osoby te nadal mają kontrolę wykonawczą nad pęcherzem i mogą nadal wypróżniać się, nawet jeśli jest to trudniejsze.
- Zespół ogona końskiego z zatrzymaniem moczu (CESR) odnosi się natomiast do zespołu ogona końskiego z bezbolesnym zatrzymaniem moczu. Pacjenci ci nie kontrolują już swojego pęcherza moczowego. Mocz jest zatrzymany i występuje przepełnienie, choć bezbolesne. Kiedy pacjenci osiągną ten etap, niemożliwe jest odwrócenie sytuacji.
- Całkowity zespół ogona końskiego (CESC) odnosi się do całkowitej utraty funkcji czuciowych i motorycznych.
Badanie
Niewłaściwe jest zwykłe pytanie, czy pacjent jest nietrzymający moczu. Nietrzymanie moczu jest późnym stadium CES, a w większości przypadków przed wystąpieniem nietrzymania moczu występują subtelne zmiany w odczuwaniu, przepływie i częstotliwości oddawania moczu, o które należy zapytać. Podobnie należy ocenić zarówno subiektywne, jak i obiektywne cechy czucia krocza, odbytu i narządów płciowych. - Z Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe jest bardzo ważne, szczególnie we wczesnym stadium zespołu ogona końskiego. Rozpoznano pięć charakterystycznych cech zespołu ogona końskiego. Nie ma jednak chronologii w prezentowaniu objawów.
- Obustronna neurogenna rwa kulszowa, percepcja obustronnego osłabieniaZmniejszone czucie krocza: zaburzenia czucia w "okolicy siodła"
- Dysfunkcja układu moczowego i jelit
- Dysfunkcja pęcherza moczowego jest najczęściej zgłaszanym objawem i może obejmować zwiększoną częstotliwość oddawania moczu, trudności w mikcji, zmiany w strumieniu moczu, nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu.
- Utrata lub zmniejszone napięcie odbytu może być widoczne, jeśli pacjent zgłasza zaburzenia czynności jelit.
- Dysfunkcja jelit może obejmować nietrzymanie stolca, niezdolność do kontrolowania ruchów jelit i/lub niezdolność do wyczucia, kiedy jelito jest pełne, co w konsekwencji prowadzi do przepełnienia.
- Utrata funkcji seksualnych
- Drętwienie siodełka
Co ważne, regularnie przepisywane leki przeciwbólowe na ból (pleców), takie jak opioidy, mogą powodować objawy maskujące CES.
Badanie kliniczne
Przegląd systematyczny Hoeritzauer i wsp. (2018) znaleźli 7 badań dokładności diagnostycznej dla zespołu ogona końskiego, ale żadne z nich nie było dokładne w identyfikacji obecności patologii.
Pełne badanie neurologiczne obejmuje badanie dermatomów, badanie miotomiczne w celu wykrycia osłabienia mięśni oraz badanie odruchów. Testy sensoryczne mogą być wykonywane poprzez ocenę wrażliwości na lekki dotyk i ukłucia w okolicy siodła, w tym pośladków, wewnętrznej strony ud i okolicy okołoodbytniczej.
Jeśli podejrzewasz, że uszkodzenie znajduje się wyżej (centralny układ nerwowy), należy wykonać testy górnego neuronu ruchowego, takie jak odruch Babińskiego, test kloniczny, test napięcia mięśniowego, wyczucie pozycji stawów i test chodu.
Angus i in. (2021) retrospektywnie stwierdzili, że osoby z zespołem ogona końskiego częściej miały utratę odruchu ścięgna Achillesa zarówno jednostronnie, jak i dwustronnie.
Zespół ogona końskiego jest diagnozą kliniczną, ale powinna być poparta badaniami obrazowymi (MRI), ponieważ objawy mogą mieć różne przyczyny.
Leczenie
Terminowe i odpowiednie skierowanie
Osoby z zespołem ogona końskiego (CES) są zwykle kierowane późno, w momencie, gdy uszkodzenie neurologiczne nie może zostać przywrócone. Objawy i / lub oznaki wymienione w wytycznych dotyczących kierowania w nagłych wypadkach, obrazowania i leczenia CES są objawami późnego, nieodwracalnego CES. W tym momencie może być już za późno na skierowanie pacjenta. Todd w 2017 roku zaproponował zestaw prawdziwych czerwonych i białych flag. Białe flagi odnoszą się do flag "porażki i poddania się", co oznacza, że jeśli znajdziesz te oznaki i objawy, szkody mogą być już nieodwracalne, a zatem skierowanie pacjenta może być już za późno. Dlatego ważne jest, aby sprawdzać określone czerwone flagi, ponieważ ostrzegają one przed dalszymi możliwymi do uniknięcia szkodami.
Skierowanie w nagłym wypadku
Gdy pacjent skarży się na ból pleców, nóg lub obu kończyn, o niedawnym początku (w ciągu dwóch tygodni) z którymkolwiek z poniższych objawów, konieczne jest skierowanie w trybie nagłym do najbliższej placówki z usługą rezonansu magnetycznego w trybie nagłym.
- Trudności w rozpoczęciu mikcji lub zaburzenia czucia przepływu moczu;
- Zmiany czucia w okolicy odbytu, krocza lub narządów płciowych w dermatomach S2-S5 - obszar może być mały lub duży jak siodło konia (zgłaszane subiektywnie lub badane obiektywnie);
- Poważny lub postępujący deficyt neurologiczny obu nóg, taki jak znaczne osłabienie ruchowe podczas wyprostu kolana, wywinięcia kostki lub zgięcia grzbietowego stopy;
- Utrata poczucia wypełnienia odbytnicy;
- Zaburzenia seksualne - niezdolność do osiągnięcia erekcji lub wytrysku lub utrata czucia w pochwie.
Pilne skierowanie = skierowanie w ciągu 2 tygodni
W przypadku, gdy pacjent zgłosi się z nagłym obustronnym bólem nogi lub jednostronnym bólem nogi, który przeszedł w obustronny ból nogi bez oznak lub objawów CES, należy pilnie skierować pacjenta, co oznacza, że pacjent musi zostać zbadany w ciągu 2 tygodni.
Siatka zabezpieczająca
We wczesnych stadiach zespołu ogona końskiego objawy mogą być niejasne. Aby upewnić się, że pacjenci wiedzą, jak i kiedy szukać opieki we właściwym momencie, niezbędne są zabezpieczenia dla pacjentów odczuwających ból pleców wraz z innymi objawami. Kiedy wystawiasz pilne skierowanie, ważne jest również, aby nauczyć pacjenta rozpoznawania możliwych znaków ostrzegawczych. Jeśli objawy postępują, powinieneś skierować pacjenta na pogotowie. Poniższa karta pacjenta może być cenna dla zapewnienia bezpieczeństwa Twojemu pacjentowi. Kartę tę można znaleźć w 30 różnych językach pod poniższym linkiem.
Referencje
